Blížia sa voľby do nároného parlamentu a väčšina politických strán predstavila svoju víziu rozvoja zdravotníctva. Volebné programy s väčšou alebo menšou intenzitou prinášajú riešenia ako zvrátiť nepriaznivý stav v slovenskom zdravotníctve. Aká bude politická realita po voľbách a ktoré riešenia preniknú do programového vyhlásenia vlády je otázne. Prinášame prehľad 10 najvýznamnejších výziev slovenského zdravotníctva z nášho pohľadu.

 

Finančná stabilita a udržateľnosť  

Udržateľnosť finančnej stability je ohrozená z viacerých dôvodov. Demografickými, socio-ekonomickými, ale aj ekologickými zmenami a vývojom v medicíne sa predpokladá ďalší nárast výdavkov na zdravotníctvo.

 

Cieľ 1: Rast efektívnosti a navýšenie viazaných zdrojov

 

Preto si myslíme, že na strane výdavkov sa musia prijať opatrenia na zvýšenie efektívnosti v systéme. Zároveň nesúhlasíme s tým, že zdrojov v zdravotníctve je dostatok. Príjmy do zdravotníctva navrhujeme navýšiť, aby sme v horizonte najbližších 10 rokov dosiahli úroveň priemeru krajín Európskej únie (zo súčasných 6, 7% HDP na 8, 15% HDP). Navýšené zdroje do zdravotníctva treba v prvom rade nasmerovať do vyrovnávania investičného deficitu v zdravotníckych zariadeniach. Navrhujeme vytvoriť systém duálneho financovania - operatívneho financovania prostredníctvom poistných platieb (cez DRG, kapitácie, platby za výkon a výsledok) a investičného financovania (cez štátny fond rozvoja).

 

Dostupnosť a solidarita 

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti sa zhoršuje z dvoch hlavných dôvodov - nedostatočného plánovania potreby a chýbajúceho manažmentu pacienta. Pre nedostatok odborného personálu, nerovnomerné rozloženie ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti, ako aj z dôvodu migrácie obyvateľstva sa ťažko objektívne plánuje potreba. Rovnako nedostatočný manažment pacienta spôsobuje prebytočné návštevy špecialistov a nemocničných zariadení. Nielen v odľahlejších regiónoch Slovenska, ale aj v rýchlo rastúcich mestských aglomeráciách je obmedzený prístup ku adekvátnej zdravotnej starostlivosti. Čakacie doby aj u diagnóz vyžadujúcich rýchlu diagnostiku a liečbu sa predlžujú, manažment ochorení nie je dostatočne koordinovaný a stúpa tlak na priame oficiálne, ale aj neoficiálne platby od obyvateľstva. Rovnako absentujú programy a záujem o marginalizované skupiny. Aj vďaka nim Slovensko dosahuje nelichotivé čísla v počte odvrátiteľných úmrtí a dožívaní sa v zdraví. Počet všeobecných a detských lekárov je kriticky nízky, podľa vekovej pyramídy zdravotníkov sa predpokladá už v krátkom časovom horizonte vážne narušenie stability v segmente.

 

Cieľ 2: Zodpovedné plánovanie a kvalitný manažment pacienta

 

Očakávame, že reforma, ktorá nanovo zadefinuje dostupnosť zdravotnej a sociálnej starostlivosti bude komplexná. Nielen na úrovni ústavnej, ale aj ambulantnej zdravotnej a sociálnej starostlivosti. Jej súčasťou musí byť reálne zhodnotenie lokálnej potreby a predovšetkým riadený manažment pacienta. Základný kameň dobre fungujúcej zdravotnej a sociálnej starostlivosti vidíme vo výrazne posilnenej činnosti a kompetenciách všeobecných lekárov pre dospelých a deti, s využitím odbornosti absolventov ošetrovateľstva. Navrhujeme detailnú procesnú optimalizáciu s cieľom zamedziť duplicitným vyšetreniam a nepodloženým vyšetreniam pre istotu. Zároveň odporúčame, aby z dôvodu udržania solidarity v zdravotníckom a sociálnom systéme bolo zavedené pripoistenie za nadštandardné služby a pozitívna motivácia pacienta. Považujeme za nevyhnutné, aby sa dôraz pri nastavovaní systému kládol aj na prevenciu, marginalizované skupiny a deti. 

 

Reforma poistenia a celkového prostredia 

Slovensko je jedna z mála krajín, kde sa z povinných odvodov občanov a štátu môže prostredníctvom privátneho poistenia tvoriť zisk. Napriek tomu, že poisťovne nemanažujú pacienta a nie je presne zadefinovaný jeho zákonný nárok. Z dôvodu silného politického vplyvu na zdravotné odvody za poistencov štátu je možné len obmedzené plánovanie poisťovní a percento odvodov za poistencov štátu sa stáva často neodborným nástrojom politického boja. Otázna nestrannosť štátnych inštitúcií - Protimonopolného úradu, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a legislatívnych nastavení zvyšuje riziko územnej alebo obsahovej monopolizácie.

 

Cieľ 3: Zadefinovanie zákonného nároku pacienta, pripoistenia a odstránenie systémových deformít 

 

Pri zachovaní pluralitného systému poistenia navrhujeme oddeliť zákonný nárok pacienta od doplnkových služieb pripoistenia. Fond pokrývajúci zákonný nárok pacienta musí ostať aj pre súkromné zdravotné poisťovne prísne solidárny a konkurenciu medzi poisťovňami nesmie potencovať zisk, ale variabilná prirážka k základnému poisteniu podľa hospodárenia poisťovne. Trhový mechanizmus odporúčame len v segmente pripoistenia. Po ekonomickej analýze dopadov navrhujeme odvody za poistencov štátu transformovať na adresné odvody, teda, aby po sociálnej kompenzácii platili odvody aj dôchodcovia a detské odvody boli súčasťou rodičovských odvodov. Podporujeme legislatívnu úpravu, ktorá jasne vymedzí možnosti podnikania a sieťovania v zdravotníctve. Vertikálne prepojenie medzi súkromným zdravotným poistením a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti môže byť akceptované len v systéme manažovanej zdravotnej starostlivosti s dokázateľným šetrením verejných zdrojov. Žiadame odpolitizovať štátne kontrolné inštitúcie a vymedziť strategickú sieť ústavnej a ambulantnej zdravotnej starostlivosti.

 

Manažment kvality a práva pacienta

Kvalita zdravotnej starostlivosti nie je na Slovensku jasne zadefinovaná, je ťažko porovnateľná a slabo vymožiteľná.

 

Cieľ 4: Objektívne meranie a vyžadovanie kvality

 

V oblasti štrukturálnej kvality chýba pomenovanie potreby zdravotných a sociálnych služieb. Dynamicky sa meniaca spoločnosť s fluktuáciou obyvateľstva z dedín do miest, z periférie bližšie k regionálnym centrám, odchod mladej generácie do zahraničia, nárast seniorského obyvateľstva, to všetko vplýva na potrebu zdravotnej a sociálnej starostlivosti. Tejto situácii musí zodpovedať ponuka a plánovanie, ktoré nesmie byť pre-, ale ani poddimenzované. Rovnako navrhujeme zohľadniť kritérium vývoja v medicíne, informatizáciu a preferencie obyvateľstva. K štrukturálnej kvalite patrí aj pomenovanie personálnych normatívov a vybavenia zdravotníckych zariadení. Procesná kvalita musí byť súčasťou plánu, ako rýchlo a efektívne prinavrátiť stav zdravia alebo najlepšej možnej kvality života pacientom. Nastavenie procesov a ich optimalizácia je dôležitá nielen v rámci nemocnice, ambulancií, centier, ale aj medzi sebou navzájom. Medicínske štandardy a ich reálne lokálne postupy (SOPs - standard operating procedures) musia byť súčasťou certifikátov kvality. Pre pacienta a spoločnosť je najdôležitejšia výsledková kvalita. Tá nie je vždy objektívne merateľná, pretože súvisí s osobným rizikom, sociálnym a finančným zázemím a nepredvídateľnými okolnosťami. Napriek tomu odporúčame zohľadňovať objektivizovateľné parametre výsledkovej kvality - nozokomiálne nákazy, rehospitalizácie, úmrtnosť, nastavenie hladiny cukru, krvného tlaku a iné. Pacient sa musí spoľahnúť, že zdravotnícky alebo sociálny tím v ktoromkoľvek zariadení je kompetentný a lieči ho, alebo ošetruje podľa normy a v jeho najlepšom úmysle. Zároveň si pacienti musia vedieť uplatniť svoje práva pri podozrení na nesprávne alebo oneskorené poskytnutie zdravotnej starostlivosti.

 

Inovácie

Inovácie a ich účelná a rýchla implementácia sú dôležitou súčasťou každého rýchlo sa meniaceho systému. V zdravotníctve prináša telemedicína, sieťovanie informácií, a elektronická dokumentácia nové možnosti efektívnej práce, kontroly a porovnávania. Situácia na Slovensku nie je uspokojivá. Okrem projektu E-recept, ktorý sa s počiatočnými problémami podarilo implementovať, stále absentujú moderné informačné riešenia. Slovenská veda a výskum v zdravotníctve výrazne zaostáva za vyspelými krajinami.

 

Cieľ 5: Podpora informačných technológií,  vedy, výskumu a politických rozhodnutí na základe faktov

 

Sme presvedčení, že inovácie môžu výrazne prispieť k lepšej informovanosti, optimalizácii procesov a v konečnom dôsledku kvalite služieb. Na druhej strane nie všetky inovačné riešenia a postupy sú uskutočniteľné a prospešné. Pre posúdenie a následnú implementáciu inovačných riešení navrhujeme etablovať inštitúcie, ktoré by pripravovali objektívne podklady pre politické rozhodnutia (na báze HTA - health technology assessment). Keďže v zdravotníctve sa pracuje s veľmi citlivými osobnými údajmi, veľkou výzvou informačných technológií je aj dátová bezpečnosť a adaptabilita na zmeny. Prostredie, v ktorom inovácie vznikajú a rozvíjajú sa nie sú len nezávislé odborné inštitúty, ale aj veda a výskum. Krajina, ktorá myslí na budúcnosť a chce byť aj medzinárodne úspešná, musí toto prostredie podporovať.

 

Personálna politika

Personálna politika sa stáva jednou z kľúčových tém, na ktorých stojí a padá akákoľvek snaha o zlepšenie systému zdravotnej starostlivosti. Nedostatok odborného personálu nie je len záležitosťou Slovenska, ale väčšiny európskych krajín. V nerovnom konkurenčnom priestore, v ktorom ekonomicky slabšie krajiny dotujú odborným personálom bohatšie krajiny, je kľúčové stabilizovanie personálnej politiky.

 

Cieľ 6: Zmena pracovného prostredia, vzdelávania a  podpora ľudskej profesionálnej identity 

 

V ošetrovateľstve je nevyhnutné urýchlene zvýšiť finančnú atraktivitu tohoto povolania a delegovaním niektorých lekárskych kompetencií aj spoločenský status. Zároveň odporúčame pracovať na zmene pracovného prostredia. Prejsť zo silne hierarchického na tímové usporiadanie, bojovať proti zbytočnej byrokracii v dokumentácii a výkazoch, odbremeniť personál od administratívnych úkonov, dodržiavaním normatívov zabrániť preťaženiu personálu, dbať na moderné formy riadenia, prinášať rôzne zamestnanecké benefity, zreformovať pre a postgraduálne vzdelávanie, intenzívnejšie podporiť vedu a výskum. Primárnym cieľom musí byť udržanie vlastného odborného personálu v krajine.  Rovnako dôležité je aj obmedziť neetické, málo empatické alebo arogantné správanie sa medicínskeho personálu a vedúcich pracovníkov k pacientom, k sebe navzájom, alebo k príbuzným.  

 

Lieková politika

Skutočné výdavky na lieky Slovensko kôli nepresnostiam vo vykazovaní nevie presne zdokumentovať. Predpokladáme, že v niektorých liekových skupinách vládne nadspotreba a niekde naopak, pacienti môžu byť podliečení. Náš trh je presýtený počtom liekov v jednotlivých liekových skupinách. Kým v zahraničí je bežné, že v jednotlivých liekových skupinách sú len jeden až traja preferovaní zástupcovia s najlacnejšou účinnou látkou (napríklad v skupine ACE inhibítorov len generiká ramipril a lisinopril), na Slovensku je veľká lieková diverzita aj v rámci jednej liekovej skupiny. Rovnako sa do zoznamu kategorizovaných liekov dostávajú aj molekuly, ktoré nemajú pre pacienta dokázanú pridanú hodnotu oproti klasickému lieku na trhu a naopak, niektoré nové   preparáty s dokázanou pridanou hodnotou pre pacienta sú dostupné iba na výnimky. V rámci medicínskych produktov chýba pravidelný benchmarking a porovnávanie cien a kvality.

 

Cieľ 7: Presná kontrola spotreby, objektívna kategorizácia a nastavenie pravidiel   

 

Na objektívne nastavenie dopytu a spotreby potrebujeme vykonať rozsiahly audit. Vykazovanie spotreby liekov (počet denných doporučených dávok, duplicita vykazovania v nemocničných lekárňach...) navrhujeme upresniť a pravidelne kontrolovať.  Navrhujeme kategorizáciu liekov naviazať na renomovanú zahraničnú spoločnosť (napr. nemecký inštitút pre kvalitu a hospodárnosť v zdravotníctve - IQWiG) ktorý má predpoklady na objektívne zhodnotenie nových liekov podľa pridanej hodnoty oproti zaužívanej preskripcii. Rovnako sa zasadzujeme za generickú preskripciu liekov po uplynutí patentového obdobia a zredukovanie počtu generík v jednotlivých liekových skupinách. Lekárenské prostredie potrebuje nové nastavenie. Nové zadefinovanie marží, protimonopolnú ochranu proti silnejúcim reťazcom, oddelenie nemocničných lekární a lekární pre verejnosť, väčšiu kontrolu prepojení medzi lekármi a lekárňami a kontrolu distribučných spoločností.

 

Motivácia a prechod od platieb za výkon k platbám za hodnotu

Motivácia v systéme zdravotnej starostlivosti, kde prevláda kapitačný platobný mechanizmus a platba za výkon nekladie na prvé miesto pacienta a jeho potreby. Zároveň takýto platobný mechanizmus potencuje buď nezáujem o inovácie a výsledok liečby (kapitácia) alebo indukuje nadspotrebu (klasická platba za výkon, alebo prostredníctvom DRG v ústavnej zdravotnej starostlivosti). Absencia spoluúčasti pacienta na výdajoch za zdravotnú starostlivosť zase so sebou prináša riziko morálneho hazardu. Keď je všetko zadarmo, pacienti nemajú motiváciu predchádzať rizikám.

 

Cieľ 8: Motivácia v celom segmente upriamená na pacienta, jeho potreby a podpora spoluzodpovednosti pacienta za svoje zdravie

 

Sme presvedčení o tom, že v celom systéme zdravotnej a sociálnej starostlivosti potrebujeme zaviesť pozitívnu motiváciu. Na strane pacientov navrhujeme bonus zo zdravotného poistenia alebo nižšiu mesačnú sadzbu za zmysluplné vynakladanie zdravotnej starostlivosti a prevenciu. U poskytovateľov zdravotnej a sociálnej starostlivosti odporúčame finančne viac oceniť dobrý výsledok liečby (napríklad dobre nastavenú liečbu diabetu prostredníctvom hladiny glykovaného hemoglobínu alebo nízky počet novovzniknutých dekubitov u ležiacich pacientov v domovoch sociálnych služieb). Finančný tlak a motivácia na poskytovateľov sa dá vyvinúť aj certifikovaním centier. Tie zariadenia, ktoré splnia kritéria kvality, dostanú bonusové príplatky k platbám. V platobnom mechanizme ústavnej zdravotnej starostlivosti prostredníctvom DRG sa musí okrem reálnych nákladov za starostlivosť zohľadniť aj hľadisko benefitu pacienta.

 

Transparentnosť a boj proti korupcii

Na Slovensku sú ešte stále možnosti veľkej (verejné obstarávania, udeľovanie licencií a povolení, vertikálne prepojenia...) ako aj malej (vo vzťahu lekár-pacient, lekár-lekáreň, lekár- farmafirma...) korupcie.

 

Cieľ 9: Transparentné apolitické riadenie, dodržiavanie etického kódexu a priehľadnosť verejných finančných tokov

 

Pre kontrolu všetkých inštitúcií a poskytovateľov zdravotnej a sociálnej starostlivosti potrebujeme čo najväčšiu transparentnosť. Nielen štátni, ale aj súkromní poskytovatelia, ktorí pracujú s verejnými zdrojmi musia zverejňovať detailné informácie o nákladoch a príjmoch zo svojej činnosti, o uzatvorených zmluvách, musia byť známi skutoční vlastníci firiem. Navrhujeme zverejňovať čakacie listiny na konkrétne výkony, kvalitatívne výsledky zariadení, atď. V súčasnej dobe ľahkej mobility dát je prirodzené porovnávanie, benchmarking a kontrola výstupov. Pacienti majú byť oboznámení s finančnými tokmi za čerpanie zdravotnej a sociálnej starostlivosti. Takáto širokospektrálna transparentnosť a viacstupňová kontrola je dôležitou súčasťou antikorupčnej kampane. Transparentné výberové konania s obmedzením politického vplyvu na odborné funkcie musia byť základom väčšej profesionality a kontinuity v riadení.

  

Integrácia zdravotnej a sociálnej starostlivosti

Pacient v súčasnosti blúdi systémom služieb, nepozná presne svoj nárok ani povinnosti. Zložky zdravotníckeho a sociálneho systému sú málo koordinované, množia sa duplicity a parciálne videnia problému. Takýto systém je vysoko neefektívny.

 

Cieľ 10: 10. Podpora prevencie, zdravého životného štýlu najmä marginalizovaných skupín a integrácia zdravotnej a sociálnej starostlivosti v lokálnej komunite 

 

Musíme prepojiť primárnu, sekundárnu, terciárnu a kvartérnu prevenciu. Dlhodobý cieľ vidíme v podpore zdravého životného štýlu, včasnej diagnostike a predchádzaniu rizikám závažných ochorení, v manažmente chronických ochorení a reforme následnej starostlivosti. Ambulantná a ústavná zdravotná starostlivosť v určitom regióne musí dopĺňať živú komunitnú starostlivosť. Odporúčame výrazne podporiť všeobecných lekárov, ako manažérov zdravia. Navýšením ich kompetencií, posilnením o kvalifikované sestry, naviazaním ADOS a špecializovanej paliatívnej starostlivosti. Zároveň sa na Slovensku musí rozvinúť komunitná starostlivosť - podpora osamelých a chronicky chorých prostredníctvom budovania siete medzi lokálnymi dobrovoľníkmi a zložkami sociálnej a zdravotnej starostlivosti a podpora nových foriem seniorskej rezidencie.

 

Hlavné výzvy a vízia rozvoja zdravotníctva na Slovensku  

Finančná stabilita a udržateľnosť	Zvyšovanie efektivity a navýšenie viazaných zdrojov
Dostupnosť a solidarita	Zodpovedné plánovanie a kvalitný manažment pacienta
Reforma poistenia a celkového prostredia	Zadefinovanie zákonného nároku pacienta, pripoistenia a odstránenie systémových deformít
Manažment kvality a práva pacienta	Objektívne meranie a vyžadovanie kvality
Inovácie	Podpora informačných technológií,  vedy, výskumu a politických rozhodnutí na základe faktov
Personálna politika	Zmena pracovného prostredia, vzdelávania a  podpora ľudskej profesionálnej identity
Lieková politika	Presná kontrola spotreby, objektívna kategorizácia a nastavenie pravidiel
Motivácia a prechod od platieb za výkon k platbám za hodnotu	Motivácia v celom segmente upriamená na pacienta, jeho potreby a podpora spoluzodpovednosti pacienta za svoje zdravie
Transparentnosť a boj proti korupcii	Transparentné apolitické riadenie, dodržiavanie etického kódexu a priehľadnosť verejných finančných tokov
Integrácia zdravotnej a sociálnej starostlivosti	Podpora prevencie, zdravého životného štýlu najmä marginalizovaných skupín a integrácia zdravotnej a sociálnej starostlivosti v lokálnej komunite

 

 ^{© Za lepšie zdravotníctvo 2020}