Preventívne prehliadky majú dôležité miesto v starostlivosti o naše zdravie. Avšak mali by sme sa zamyslieť nad tým, aby sme primárnu prevenciu (teda kontroly osôb v plnom zdraví) robili cielene, u vekových skupín kde prináša najväčší benefit, kvalitne, aby sme nimi dokázateľne  prispievali k zlepšeniu zdravia spoločnosti a individualizovane, s rešpektovaním individuálnych rizík tej ktorej osoby.

Aká je situácia v ambulantnej zdravotnej starostlivosti?

Na Slovensku máme problém s jej dostupnosťou. Počet návštev lekárov na obyvateľa a rok je u nás dlhodobo nad  priemerom Európskej únie a v tomto ukazovateli sme podľa OECD jedna z najhorších krajín na svete (viac ako 11 návštev lekára na obyvateľa a rok)(1). Dôvody sú rôzne. Predovšetkým nedôsledná organizácia práce, nedostatočná digitalizácia, zlé finančné nastavenia, ale aj duplicitné vyšetrenia, vyšetrenia „pre istotu“ alebo vyšetrenia bez dôkazov o prínose pre pacienta. Dotýka sa to tak lekárov primárneho kontaktu, ako aj špecialistov.

Ako sú nastavené preventívne prehliadky v ambulantnom sektore?

Jedným z vyšetrení, na ktoré by sme sa mali kritickejšie pozrieť sú aj nastavenia preventívnych prehliadok osôb v plnom zdraví (primárna prevencia). V rannom detskom veku je nevyhnutné sledovať psychomotorický vývin detí, ale prečo je potrebné absolvovať až deväť preventívnych prehliadok do jedného roka, keď v západných krajinách je postačujúcich prehliadok šesť? Je psychomotorický vývin Slováka a Nemca rozdielny? Podiel preventívnych prehliadok u pediatrov ku všetkým ostatným pediatrickým vyšetreniam je podľa ročenky NCZI za rok 2022 okolo 15% (2), čo nie je zanedbateľný počet pri stále sa zhoršujúcej dostupnosti všeobecných lekárov pre deti a dorast.

Preventívne prehliadky mladých zdravých ľudí sa stávajú rovnako fenoménom posledných rokov. Týka sa to  prevažne oblastí Slovenska, kde žije mladšia populácia, vo väčších mestách a tam, kde je viac pracovných príležitostí. Niektoré ambulancie všeobecných lekárov venujú podstatnú časť svojich ordinačných hodín práve primárnej prevencii a na akútnych pacientov, respektíve pacientov s chronickými ochoreniami majú vyhradené len obmedzené ordinačné hodiny. Nastavenie koľko času si môžu všeobecní lekári vyhradiť na primárnu prevenciu chýba.

Celkovo je účasť na preventívnych prehliadkach dospelých stále nízka, hoci sa každým rokom zvyšuje. V súčasnosti tvoria preventívne prehliadky dospelých okolo 5 percent zo všetkých vyšetrení (2). Pri zachovaní súčasného nároku, teda možnosti chodiť na preventívnu prehliadku od 18 rokov každé dva roky a snahám poisťovní viazať na preventívne prehliadky rôzne zdravotné benefity je predpoklad, že sa preventívne prehliadky dospelých budú naďalej výraznejšie zvyšovať. Je táto frekvencia zmysluplná v každej vekovej kategórii? Nechodia na preventívne prehliadky predovšetkým tí, ktorí sa o svoje zdravie aj tak starajú a rizikoví ostávajú doma? Keďže cielené dáta nezbierame, na tieto otázky nepoznáme ani odpoveď. Pre zdravotné poisťovne je zdá sa hlavným atribútom zdravia účasť na preventívnej prehliadke každé dva roky.  Málo ich však zaujíma kvalita a prínos preventívnych prehliadok pre pacienta a systém.

Informácie o kvalite ich prevedenia, záchyte ochorení a ich ďalšom diagnostikovaní, alebo terapii nie sú zverejňované. Rovnako nevedieme evidenciu o falošne pozitívnych výsledkoch, ktoré môžu preventívne prehliadky spôsobovať a viesť tak  k nadmernej, aj invazívnej diagnostike, komplikáciám pri intervenčných výkonoch, nasadení liečby neexistujúceho ochorenia s možnými nežiadúcimi účinkami liekov (3).

A neprebieha diskusia ani o tom, že v niektorých prípadoch môže  preventívna prehliadka paradoxne navodiť dojem falošnej bezpečnosti. Ak niekto holduje alkoholu, fajčeniu, nedodržuje životosprávu, nemá dostatok pohybu, nevyhýba sa stresu, tak môže správu z preventívnej prehliadky o svojom zdraví interpretovať tak, že môže v týchto činnostiach pokračovať aj naďalej. Rovnako sú prípady, kedy sa po preventívnej prehliadke môžu prehliadnuť niektoré varovné symptómy, pretože sa vyšetrená zdravá osoba spolieha na preventívnu prehliadku, na ktorej sa nič nezistilo.

Čo hovoria medzinárodné štúdie a porovnania k preventívnym prehliadkam?

Rozsiahla metaanalýza z roku 2021 k problematike prínosu preventívnych prehliadok (4) ukázala, že pravidelné všeobecné zdravotné prehliadky síce viedli k zvýšenému záchytu vysokého krvného tlaku  a príznakov depresie (pozn.: skríningové testy zamerané na odhalenie prípadnej depresívnej symptomatiky nie sú súčasťou preventívnych prehliadok na Slovensku), ale len k miernemu zlepšeniu kontroly rizikových faktorov, akými sú vysoký krvný tlak, či porucha metabolizmu tukov. Vo všeobecnosti však preventívne prehliadky neboli spojené so zníženou úmrtnosťou, kardiovaskulárnymi príhodami, alebo výskytom kardiovaskulárnych, či iných ochorení.

Podľa ďalšieho systematického prehľadu hodnotných štúdií, ktorý zahŕňal celkovo 251 891 pacientov (5), zameraných na výsledky preventívnych prehliadok a následného sledovania a manažmentu odhalených chorôb bolo zistené, že neexistuje žiadny významný vplyv na celkovú úmrtnosť alebo úmrtnosť na onkologické ochorenia. Podobne nedošlo k žiadnemu významnému zníženiu pri kardiovaskulárnej mortalite spojenej s ischemickou chorobou srdca alebo  cievnou mozgovou príhodou.

Okrem týchto zistení, nadužívanie zdravotnej starostlivosti, ktorá neprináša benefit, môže tiež odčerpávať zdroje, ktoré by sa dali lepšie využiť na efektívnejšie stratégie na zlepšenie zdravia. Navyše čas, ktorý všeobecní lekári v súčasnosti trávia týmito návštevami, by sa mohol využiť efektívnejšie, na riešenie naliehavých potrieb a rozšíreniu prístupu k zdravotnej starostlivosti pre tých, ktorí to naozaj potrebujú.(6)

Je náš manažment preventívnych prehliadok správny?

Robíme teda správne, keď nechávame interval preventívnych prehliadok predovšetkým zdravých ľudí v rozmedzí dvoch rokov, čo je nad rámec počtu preventívnych prehliadok v západných krajinách? Napriek vysokej frekvencii týchto prehliadok, plne hradených z verejného zdravotného poistenia, má Slovensko naďalej jednu z najvyšších mier úmrtnosti na preventabilné a liečiteľné ochorenia (7). Zjavne nárok na preventívnu prehliadku každé dva roky alebo vysoká frekvencia preventívnych prehliadok v rannom detskom veku  zdravie populácie negarantuje, ani samo osebe nezlepší. Musíme pracovať na tom, aby sme svoje úsilie zamerali cielene na tie skupiny populácie, ktoré majú najvyššiu mieru rizika. 

Prečo je dôležité prispôsobovať frekvenciu preventívnych prehliadok vekovým skupinám je zrejmé. Pretože prevalencia ochorení, ktoré preventívnymi prehliadkami chceme zachytiť, je vo významnej miere závislá od veku.  V mladom veku do 35 – 40 rokov je násobne  nižšia ako v staršom veku. Príkladom môže byť cukrovka druhého typu (Graf 1).

Graf 1: Počet dispenzarizovaných osôb celkom a novozistených osôb s cukrovkou II. typu na Slovensku podľa vekových kategórií. Z tohoto grafu je zrejmé, že cukrovka II typu sa vyskytuje prevažne v staršom veku a úmerne je záchyt ochorenia výrazne vyšší u staršej populácie ako v mladom veku. Do 34 rokov je záchyt marginálny. (2)

Rovnako je legitímne sa pýtať koľko z novozachytených  osôb bolo na základe preventívnych prehliadok u všeobecného lekára. Je vysoko pravdepodobné, že značná časť z nich bola zistená napríklad pri iných vyšetreniach, napríklad pri predoperačnom vyšetrení, pri vstupnej, priebežnej alebo výstupnej  pracovnej preventívnej prehliadke, pri ošetrení akútneho stavu v nemocnici alebo ambulancii. Dáta, ktoré by dokazovali koľko novozistených prípadov diabetu II. typu bolo zistených pri primárnej prevencii všeobecných lekárov nie sú k dispozícii. Rovnako nie sú k dispozícii dáta, či novozáchyt počas preventívnej prehliadky spôsobil zmenu životosprávy, či došlo k následným kontrolám, úprave alebo terapii zisteného stavu. Rovnako chýbajú dáta o novozáchyte iných, napríklad kardiovaskulárnych ochoreniach pri preventívnych prehliadkach.

Aký je náš návrh na optimalizáciu preventívnych prehliadok?

V porovnaní s inými krajinami Európskej únie vynakladáme na prevenciu celkovo menej finančných zdrojov. Tento fakt však spôsobuje predovšetkým zanedbávanie sekundárnej, terciárnej a  kvartérnej prevencie. Ak chceme zlepšovať nelichotivé postavenie Slovenska v oblasti odvrátiteľných úmrtí, mali by sme svoje snaženie upriamiť práve tam. Optimalizácia primárnych preventívnych prehliadok je jedným z množstva potrebných krokov, ktoré by mohli zlepšiť dostupnosť ambulantnej  zdravotnej starostlivosti a nasmerovať ju ku rizikovým skupinám osôb.

Navrhovaná racionalizácia preventívnych prehliadok ľudí v plnom zdraví v žiadnom prípade  nezasahuje  do skríningových programov nádorových ochorení, alebo prospešných pravidelných kontrol pacientov s chronickými ochoreniami.

Navrhujeme, aby sa preventívne prehliadky v rannom detskom veku upravili zo súčasných deväť na šesť (do jedného roka), aby sa primárna prevencia mladých ľudí do 35 rokov na Slovensku vykonávala v šesťročných intervaloch a nad 35 rokov každé tri roky.

Chceme tým dosiahnuť, aby sme časové kapacity pre prevenciu využívali predovšetkým pre najviac ohrozené skupiny obyvateľstva, a to z pohľadu veku a individuálneho rizika. Zároveň chceme vyvolať diskusiu a úpravu súčasného stavu, kedy sa nezbierajú potrebné dáta o výsledkoch preventívnych prehliadok so zámerom, aby sme v  budúcnosti vedeli  upravovať individuálne zacielenie, frekvenciu a obsah prehliadok na základe dát.

Našim cieľom by malo byť snažiť sa o odstránenie duplicitných vyšetrení a vyšetrení bez pridanej hodnoty pre pacienta. Aby sme si nadmernou prevenciou zdravých nezahltili systém, ktorý nebude schopný postarať sa o rizikových a chorých.

Zdroje:

• Health at a Glance: OECD indicators, 2023
• Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2022, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava, 2023
• Ganguli I, Simpkin AL, Lupo C, et al. Cascades of care after incidental findings in a us national survey of physicians. JAMA Netw Open 2019
• Liss DT, Uchida T, Wilkes CL, et al. General health checks in adult primary care: a review. JAMA 2021;325:2294–306
• Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2019
• Kherad O, Vaz Carneiro A, On behalf of Choosing wisely working group of the European Federation of Internal Medicine General health check-ups: To check or not to check? A question of choosing wisely. European Journal of Internal Medicine 109 (2023) 1–3.
• OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Slovensko: Zdravotný profil krajiny 2023, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels