Na ambulantnú zdravotnú starostlivosť Slovensko vydáva okolo 38% zdrojov z verejného zdravotného poistenia (1). Starostlivosť, ktorú za to dostávame je nevyhovujúca. Aké sú dôvody a možné riešenia?
Podľa štatistiky OECD patríme ku krajinám s najvyšším počtom lekárskych návštev za jeden rok a výrazne prevyšujeme priemer krajín OECD (Graf 1).
Liečiteľná úmrnosť (úmrtia z dôvodu stavov, ktoré sú v modernom systéme zdravotnej starostlivosti do veľkej miery liečiteľné) predovšetkým na kardiovaskulárne a onkologické ochorenia patrí k najvyšším vrámci krajín OECD (2).
Potenciálne zbytočné hospitalizácie napríklad pri astme, vysokom krvnom tlaku, cukrovke a zlyhávaní srdca sú vyššie ako priemer krajín OECD (2).
Graf 1: Počet konzultácií lekára prepočítaný na jedného obyvateľa za jeden rok.
Kto využíva zdravotnú starostlivosť?
Medzi neovplyvniteľné faktory podmieňujúce frekvenciu návštev lekára patria vek a pohlavie (Graf 2).
Ku čiastočne ovplyvniteľným faktorom patrií včasná prevencia ochorení, zmena životného štýlu a zlepšenie životného prostredia.
Ovplyvniteľné faktory vplývajúce na počet návštev u lekára sú predovšetkým štrukturálne, procesné a finančné nastavenia.
Graf 2: Ročný počet kontaktov poistencov nemeckej poisťovne GEK s lekármi podľa veku a pohlavia. Zdroj: BARMER GEK Arztreport 2010., Asgard Verlag, St. Augustin
Aké sú dôvody súčasnej situácie v ambulantnom sektore?
- Zlá organizácia ambulantnej starostlivosti
Predovšetkým rokmi neriešená situácia lekárov prvého kontaktu. Populácia všeobecných lekárov starne (v roku 2014 bol priemerný vek všeobecných lekárov pre dospelých 55 rokov) a nemá ju kto nahradiť. Atraktivita povolania všeobecného lekára je nízka a nezodpovedá dôležitosti akú títo zdravotníci majú pre správny chod zdravotnej starostlivosti. Preskripčné a indikačné obmedzenia vedú k mnohým procesným duplicitám - pričasté kontroly u špecializovaných lekárov alebo indikovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti. Všeobecní lekári sú stále častejšie záťažovaní neodbornými činnosťami - potvrdeniami pre sociálny systém, vypisovaním krátkodobej práceneschopnosti (ak pacient potrebuje iba papier pre zamestnávateľa, hoci jeho ochorenie už odznieva) či byrokratickými hláseniami (3).
Zákon o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (4) určuje minimálny počet špecializovaných lekárov len vrámci jednotlivých krajov a nie okresov, čím dochádza k disproporčnému pokrytiu špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Dostupnosť niektorých špecializácií hlavne v odľahlejších regiónoch Slovenska sa zhoršuje.
Problémom celého ambulantného sektora je nedostatočná integrácia - spolupráca, informovanosť a rozpočtová zodpovednosť medzi lekármi prvého kontaktu, špecialistami, ústavnou zdravotnou a sociálnou starostlivosťou.
- Štruktúra súkromných ambulancií
Väčšina súkromných ambulancií je vedená spôsobom jedna sestra, jeden lekár, dve miestnosti. Vo vyspelom svete je samozrejmosťou prijímacia recepcia a niekoľko zdravotných sestier, respektíve pomocných pracovníkov, ktorí pacientov telefonicky objednávajú, prijímajú a pripravujú pre lekára vo viacerých vyšetrovniach. Lekár neordinuje spoza stola, ale rotuje medzi pacientami.
- Kontrola kvality a orientácia na potreby pacienta
Chýba manažment kvality. V ambulanciách sú časté štrukturálne, procesné aj výsledkové nedostatky. Ordinačné hodiny sú neprispôsobené potrebám pacienta. Objednávací systém nie je samozrejmosťou. Meranie spokojnosti pacienta, hlásenie chýb, dodržiavanie štandardov, či prispôsobenie praxe hendikepovaným pacientom nie je súčasťou udelenia licencie.
- Financovanie
Financovanie ambulantného sektora na Slovensku prebieha prostredníctvom kapitačného systému – mesačnej paušálnej platby za registrovaných poistencov, napríklad u všeobecných lekárov a platieb za výkon, ktoré prevládajú u špecializovaných lekárov. Tieto platobné mechanizmy nie sú orientované na potreby pacienta. Kapitácie nemotivujú lekárov zvyšovať kvalitu svojich služieb, na druhej strane čiastočne chránia pred nadvýkonmi (nadbytočné výkony, ktoré môžu lekári indikovať v záujme dosiahnuť vyšší obrat) - ktoré sú možné v prípade čistých platieb za výkon. Ekonomický úspech alebo neúspech ambulancií sa odvíja od finančných nastavení a limitov poisťovne. Keďže na Slovensku prevládajú selektívne zmluvy medzi poskytovateľmi ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poisťovňami, finančné podmienky jednotlivých poskytovateľov sa môžu výraznejšie odlíšovať. Takýto mechanizmus je predestinovaný pre uzatváranie preferenčných zmlúv (napríklad kauza tety Anky) a korupčné správanie (za úplatok navýši úradník poisťovne limit na preplácanie výkonov).
Len málo lekárov ordinuje bez zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Priestor pre solventnejšiu klientelu, ktorá si chce za zdravotnú starostlivosť oficiálne priplatiť je limitovaný.
- Chýbajúca motivácia pacientov správať sa zodpovedne
Chýba motivácia prevencie, zodpovedného správania sa voči svojmu zdraviu a zmysluplnému využívaniu zdravotných služieb. Spoločnosť na Slovensku je zvyknutá navštevovať lekára bez ohlásenia, v prípade potreby. Rovnako je v nás hlboko zakorenená predstava, že máme právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a všetky poplatky sú spoločnosťou vnímané veľmi negatívne. Spoločnosť je zvyknutá platiť za osobné výhody neoficiálnou cestou.
- Integrácia sociálnej, zdravotnej a paliatívnej starostlivosti
Nie sme pripravení na razantnú demografickú zmenu. V dôsledku starnutia populácie budú pribúdať chronické ochorenia, predovšetkým diabetes, nádorové ochorenia a demencia, čo si vyžiada enormné finančné náklady a nedostatok ošetrujúceho personálu (5). Spoločenské zmeny - dochádzanie za prácou, migrácia do zahraničia, individualizácia spoločnosti s narúšaním rodinných a komunitných väzieb bude viesť k prehlbovaniu odkázanosti osamelých občanov na sociálnej a zdravotnej starostlivosti štátu. Na Slovensku absentuje povinné poistenie ošetrovateľskej starostlivosti. Rovnako nedostatočná je integrácia špecializovanej paliatívnej starostlivosti, ktorá by ťažko chorým pacientom na sklonku života s komplexnými potrebami umožňovala lepšiu kvalitu života, symptomatickú kontrolu (napríklad tíšenie bolesti, vracania, dezorientácie..) a umieranie v domácom prostredí.
Ako by mohol vyzerať plán ozdravenia?
- Financovanie
Kľúčom k riešeniu tejto problematiky je nastavenie správneho financovania. Selektívne zmluvy medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a poisťovňami na Slovensku len výnimočne zohľadňujú objektívnu zásluhovosť. Pre porovnanie v Nemecku sa lekári môžu dostať k zmluve so zdravotnými poisťovňami len prostredníctvom "Kassenärztliche Vereinigung" - stavovskej organizácie, ktorá zastrešuje všetkých ambulantných lekárov v určitom regióne a vyjednáva s poisťovňami finančné záležitosti, rozhoduje o vydaní licencie a dohliada na kvalitu a rozsah služieb podľa zákona o zdravotnej starostlivosti. Je zodpovedná za zabezpečenie adekvátnej dostupnosti a jej rozhodnutia sú záväzné pre všetkých ambulantných lekárov.
Vedeli by lekári na Slovensku prostredníctvom samosprávnej organizácie prerozdeliť finančné prostriedky transparentnejšie a spravodlivejšie? Vedeli by intenzívnejšie presadzovať navýšenie platieb od poisťovní v prípade kolektívneho vyjednávania? Na túto otázku asi nebude panovať zhoda. Napriek tomu považujem za legitímne o tejto téme diskutovať.
Ako by vyzeral modifikovaný nemecký model financovania ambulantnej starostlivosti na Slovensku?
Vzniklo by 8 krajských samosprávnych organizácií zastrešujúcich všetkých všeobecných a špecializovaných lekárov v kraji. Zástupcovia všetkých organizácií by každoročne vyjednávali s poisťovňami obnos finančných prostriedkov potrebných na zabezpečenie ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Podľa počtu obyvateľov, chorobnosti, vekovej štruktúry a sociálnych špecifík by regionálne organizácie dostali definovaný obnos peňazí.
Tieto financie by boli prerozdelené podľa zadefinovaného kľúča - pre všeobecných lekárov a špecialistov napríklad podľa tretinového pravidla:
tretina prostredníctvom kapitačných platieb (platba by sa aktivovala aj pri viacnásovnej návšteve len 1x za štvrťrok s príplatkom za chronických pacientov)
tretina za výkony
tretina za štrukturálnu (IT systém, vybavenie ambulancie, sústavné vzdelávanie zdravotných pracovníkov...) a následne aj procesnú a výsledkovú kvalitu (napr. objednávanie pacientov, využívanie štandardov, správne nastavenie hypertenzie, glykémie, manažment chronických ochorení a odvrátiteľné hospitalizácie, spokojnosť pacienta..)
Kapitačné platby a platby za výkon by sa odmeňovali degresívne - teda do určitého limitu pacientov by sa uhrádzali 100 %, potom by sa nadlimitné výkony uhrádzali 75 %, respektíve 50 %. V regiónoch, kde by bolo problematické zabezpečiť minimálnu dostupnosť zdravotnej starostlivosti by bolo možné motivačne upustiť od degresívnej marže. Samosprávne organizácie by museli hospodáriť s vyrovnaným rozpočtom. Finančné prostriedky, ktoré by z plánovaného finančného rozpočtu za jeden rok neboli použité, by sa mohli vyplatiť všetkým lekárom v regióne v podobe bonusovej platby za rozpočtovú zodpovednosť.
Vymedziť by sa mal medicínsky nadštandard, ktorý by nebol financovaný zo solidárneho zdravotného poistenia (napr. ultrazvukové kontrolné vyšetrenia na žiadosť pacienta, nadrámcové preventívne vyšetrenia, zubná starostlivosť dospelých, atď.).
Okrem lekárov zazmluvnených samosprávnou organizáciou by mohli pôsobiť vo väčšej miere lekári bez zmluvy (napr. lekári pracujúci v nemocniciach, ktorí by poskytovali svoje služby len niekoľko hodín do týždňa). Boli by platení priamo pacientom alebo jeho súkromným pripoistením. V prípade, že by v danom regióne pacient nedostal termín u zmluvných lekárov do jedného mesiaca, mohol by si časť honoráru zaplateného u nezazmluvneného lekára uplatniť v samosprávnej organizácii.
- Štrukturálne a procesné zmeny
V prvom rade zatraktívniť a zefektívniť prácu všeobecných lekárov. Odbúrať prebytočné administratívne úkony, umožniť im opakovane predpisovať lieky nastavené špecialistom. Veľa pozitívnych návrhov vychádza priamo od nich (3). Treba ich len počúvať a začať problémy konzekventne riešiť. Rovnako dôležité je pokračovať v rezidentskom programe (6).
Mala by sa prehodnotiť potreba a frekvencia mnohých vyšetrení. Indikačné a preskripčné obmedzenia by nemali viesť k pričastým kontrolám u špecializovaných lekárov, interné predoperačné vyšetrenia by mohli spadať do kompetencie anesteziológov a byť súčasťou predústavnej starostlivosti, zabezpečením dostupnej mobilnej paliatívnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb a domácnostiach by sa mohlo zamedziť nadmernému čerpaniu zdravotnej starostlivosti u terminálne chorých pacientov. Vyšetrenia, ktoré sa robia pre istotu, alebo bez terapeutickej konzekvencie by sa mali obmedziť zavedením štandardných diagnostických a terapeutických postupov.
Verejná minimálna sieť špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti by mala byť viazaná na okres.
Ambulancie by mali spĺňať novonastavené licenčné podmienky - objednávanie odkladnej zdravotnej starostlivosti na konkrétny termín, ordinačné hodiny aj v poobedňajších a večerných hodinách.
Mala by sa podporiť koncentrácia súkromných ambulancií – viac miestností, viac personálu, viac kompetencií (spoločná prax lekárov s rovnakou špecializáciou).
Od ambulantných zariadení by sa mal vyžadovať manažment kvality a dodržiavanie medicínskych štandardov. Pacientom, ktorí si nevedia nájsť termín u špecialistu do jedného mesiaca by mal pomôcť centrálny dispečing.
- Motivovať pacientov k zodpovednému správaniu
Súčasťou zdravotného poistenia by mala byť pozitívna motivácia – pri dodržaní preventívnych prehliadok, športových aktivitách, užívaní liekov, nízkych návštevách u lekára - by sa mohla časť poistných odvodov vrátiť v ročnom zúčtovaní späť k pacientovi.
Právne ukotviť by sa mala dispozícia pacienta - zadefinovanie požadovaného rozsahu zdravotnej starostlivosti v prípade progredientného, životlimitujúceho ochorenia a neschopnosti vlastného rozhodnutia (pacient má právo odmietnuť kardiopulmonálnu resuscitáciu v prípade náhlej zástavy srdca, pľúcnu ventiláciu v prípade terminálneho poškodenia pľúc, alebo umelú výživu prostredníctvom sondy v prípade konečného štádia demencie).
Zaviesť by sa mal dodatočný opatrovateľský odvod, ktorý by čiastočne kompenzoval stúpajúce výdaje na sociálnu a ošetrovateľskú starostlivosť.