Spájame slovenské a zahraničné skúsenosti pre lepšie zdravotníctvo na Slovensku.

Header ZaLepšieZdravotníctvo

Slovensko prekonalo za posledných 100 rokov nielen veľké politické, spoločenské a kultúrne zmeny, ale aj veľké zmeny v zdravotnej situácii obyvateľstva, príčinách ochorení a úmrtí. Momentálne sa na základe našej ekonomickej situácie zaraďujeme podľa rozdelenia Svetovej Banky to tzv. skupiny ,,high income countries,, teda krajín s vysokým príjmom, s hrubým domácim príjmom vyše 17 000 dolárov na občana. Len na lepšie porovnanie, vyše 75% krajín sveta má nižší hrubý domáci produkt ako Slovensko. Výdavky na zdravotníctvo predstavujú 6,9% HDP, čo je pod priemerom OECD (9,9%). Z pohľadu úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia Slovensko výrazne zaostáva za vyspelými krajinami. Na Slovensku umiera ročne na kardiovaskulárne ochorenia, t.j. najmä ischemickú chorobu srdca a náhlu cievnu mozgovú príhodu približne 23 000 ľudí, čo predstavuje približne 40% úmrtí u mužov a 50 % u žien. Podobná úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia ako je momentálne u nás, bola v Nemecku približne pred 50 rokmi.

Priamu súvislosť s ekonomickou situáciu majú aj rôzne ukazovatele zdravia populácie, napríklad príčina úmrtí. Zaujímavým ukazovateľom je aj takzvaný epidemiologický posun, ktorý odzrkadľuje zmeny spôsobené zlepšujúcou sa ekonomickou situáciou. Úmerne sa zmenšuje pôrodnosť, znižuje úmrtnosť na infekčné ochorenia (CD – communicable diseases) a zvyšuje sa podiel úmrtnosti na tzv. NCD - non communicable diseases, neprenosné ochorenia. Zároveň populácia starne, zvyšuje sa počet chronicky chorých obyvateľov a stúpa počet civilizačných ochorení

 

 

Projektované trendy v príčinách úmrtí vo vyvíjajúcich sa regiónoch, Zdroj: Global Burden of Disease study (Murray, Lopez, 1996)

 

Aktuálny stav príčin úmrtí na Slovensku v porovnaní s OECD a EU.

 V celkovej úmrtnosti obyvateľstva na všetky ochorenia sa nachádzame na 7. mieste v rámci EU, o vyše 50% viac ako krajiny s najmenšou úmrtnosťou, ako je Francúzsko.

Na Slovenku je o vyše 100% vyššia úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia v porovnaní s OECD priemerom a o 300% vyššia ako je vo Francúzsku, Holandsku a Taliansku. Priemerná dĺžka života u muža je o 7,1 roka menej ako u ženy, čo je jeden z najväčších rozdielov v rámci OECD. 30% populácie nad 15 rokov pravidelne fajčí, čo je o 8 % viac ako je celosvetový priemer s obrovským rozdielom medzi mužmi 37% a ženami 21 %. Priemerná spotreba alkoholu je 13,7 L čistého alkoholu na osobu nad 15 rokov za rok, ale s markantným rozdielom medzi mužmi, 20,5 litrov a ženami 6,1 litrov (2010, WHO).

Úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca predstavuje v EU okolo 660 000 ľudí ročne, s veľkým rozdielom medzi krajinami ako Slovensko s okolo 26% a Francúzskom s okolo 6% podielom na celkovej úmrtnosti. Na Slovensku umiera ročne na kardiovaskulárne ochorenia, t.j. najmä ischemická choroba srdca a náhla cievna mozgová príhoda, približne 23 000 ľudí, čo predstavuje približne 40% úmrtí u mužov a 50 % u žien. Podobná úmrtnosť na srdcové ochorenia ako je momentálne u nás, bola v Nemecku približne pred 50 rokmi.

 

 

Úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia v rámci OECD, Zdroj OECD Health Statistics, 2015

 

Roztriedenie zdravotnej starostlivosti

Zdravotnú starostlivosť rozdeľujeme z hľadiska časovania intervencie na priebeh ochorenia na primárnu, sekundárnu, terciárnu prevenciu, rehabilitáciu a paliatívnu starostlivosť.

Primárna prevencia je súbor opatrení, ktoré zabraňuje vzniku ochorenia. Sekundárna prevencia má za úlohu zachytiť ochorenie v čo najskoršom štádiu a terciárna prevencia alebo liečba, je eliminácia rozsahu škôd spôsobených daným ochorením. Pre infekčné ochorenia a poranenia sa často končí skoro úplným obnovením stavu pred daným ochorením, pri NCD (non communicable diseases, neprenosné ochorenia) ochoreniach sa väčšinou jedná len o kontrolu progresie daného ochorenia a elimináciu akútne život ohrozujúcich stavov. Rehabilitácia sa snaží súborom podporných opatrení, čo najrýchlejšie zaistiť začlenenie pacienta do bežného života. Paliatívna starostlivosť má za úlohu holistickým prístupom a prostredníctvom symptomatickej starostlivosti zaistiť dôstojné prežívanie a smrť nevyliečiteľne chorých pacientov..

 

Priebeh vývoja ochorení a časovanie primárnej, sekundárnej a terciárnej prevencie, Zdroj: Dynamicchiropractic.com

 

Jednotlivé formy majú svoje špecifické charakteristiky. Medzi najdôležitejšie môžeme zaradiť:

 

    1. finančnú náročnosť
    2. časovú náročnosť na štrukturálnu a legislatívnu implementáciu novej intervencie
    3. časový odstup od začatia konkrétnej intervencie po dosiahnutie prvých výstupov
    4. akceptácia a satisfakcia cieľového jednotlivca

Finančná náročnosť je pre terciárnu prevenciu, čiže intervenčné zákroky, operácie a cielenú medikamentóznu terapia, zväčša najdrahšia. Ak efektívne zabránime vzniku ochorenia primárnou prevenciou, redukujeme kompletne tieto náklady. Na zavedenie novej intervencie v terciárnej prevencii sú často nutné roky predklinických a klinických skúšok, kým legislatívne zmeny je možné presadiť väčšinou v kratšom období. Pri terciárnej prevencii, čiže napríklad pri operáciách vidíme výsledok hneď po zákroku, kým po zavedení opatrení primárnej prevencie sa výsledky dostavia až po rokoch.

Satisfakcia jednotlivca je vyššia, keď sa výsledok objaví ihneď, čo vie často splniť operačný zákrok. Tým pádom stúpa aj akceptácia danej intervencie zo strany jednotlivca. Primárna prevencia na úrovni populácie sa súborom štrukturálnych predpokladov v spoločnosti, ako sú zákonné regulácie a daňový systém, snaží vytvárať podmienky na znižovanie rizika vzniku daného ochorenia.

Na úrovni jednotlivca sa jedná najmä o správanie, ktoré je spojené s čo najmenším sebapoškodzovaním. Jeden z dôvodov prečo je primárna prevencia tak málo populárna, či už zo strany jednotlivca alebo štátu je, že efekt opatrení sa dostaví až s určitým oneskorením. Správanie človeka je primárne ovplyvňované aizmami nižšej centrálnej nervovej sústavy, čo je najmä tzv. limbický systém. Tento systém je najviac aktivovaný pri rýchlom a náhlom uspokojení. Oneskorený efekt nie je u ľudí evolučne vyvinutý, avšak ovplyvniteľný našim vedomím. Preto je v primárnej prevencii vysoko dôležitá úloha štátu, aby nastavil zákonné rámcové podmienky, daňový systém a vzdelávanie tak, aby sa eliminovali zdravotné riziká pre celú populáciu.

Presne opačný postup používajú rôzne súkromné spoločnosti, ktoré ponúkajú svoje produkty na základe dôkladného pochopenia ľudského správania, teda najmä limbického a dopaminergného systému, ktorý potrebuje rýchle uspokojenie bez námahy. Na tomto princípe fungujú výrobcovia alkoholu, tabakových výrobkov, presladených nápojov, fastoodu a lotérií. Úloha štátu je pomerne zložitá, musí nájsť balans v nastavení daní a regulácií tak, aby na jednej strane generovali časť štátnych príjmov a na druhej strane vytvárali predpoklady pre zamedzenie vzniku smrteľných ochorení, ktoré majú ekonomický dopad na štátny rozpočet. Zhoršený zdravotný stav populácie sa prejavuje napríklad nízkym priemerným vekom dožitia v zdraví, teda obdobia v živote človeka, keď môže naplno rozvíjať svoje privátne a pracovné úlohy. Priemerný vek dožitia v zdraví na Slovensku je alarmujúcich 51 rokov, čo je 10 rokov za priemerom OECD.

 

Kardiovaskulárne rizikové faktory

Vzhľadom k publikáciám americkej asociácie pre srdcové ochorenia - American Heart Association, sa rizikové faktory rozdeľujú na nasledovné skupiny:

Hlavné nemodifikovateľné faktory:

  1. vek - so zvyšujúcim vekom nárast rizika
  2. pohlavie - muži majú vyššie riziko srdcového infarktu
  3. rasa - afro-američania majú vyššie riziko ako kaukazská rasa , prevažná časť našej populácie
  4. genetická predispozícia

 Hlavné modifikovateľné faktory:

  1. fajčenie
  2. vysoký celkový cholesterol
  3. vysoký krvný tlak, jedna z hlavných príčin v západných krajinách je dysregulácia vegetatívneho nervového systému, s prevahou aktivity sympatikového nervového systému, to je spôsobené okrem iného nadmernou konzumáciou alkoholu, chronickým stresom a depresiami a prácou v nočných hodinách
  4. fyzická inaktivita – spoločný faktor pre vývoj temer všetkých NCD
  5. diabetes mellitus a metabolický syndróm

 

Navrhované kroky v primárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení

Alkoholová epidémia

Pozitívne preventívne nastavenia možno vidieť v USA a severských krajinách. Legalizácia predaja alkoholu osobám nad 21 rokov, segregácia predaja alkoholu mimo obchodov s potravinami a zákaz reklamy vo všetkých médiách s následnou prísnou penalizáciou, zákaz sponzoringu spoločenských a športových aktivít firmami produkujúcimi tvrdý alkohol sú veľmi efektívne opatrenia. Momentálna bežná prax ukazuje, že reklama alkoholu v tlačených a internetových mediách je voľne dostupná, teda už deti sú s ňou bez bariér voľne konfrontované.

 Tabaková epidémia

Aj keď za posledné roky Slovensko prijalo aj v rámci EU rôzne opatrenia, ako je zákaz reklamy, jasné označovanie tabakových výrobkov odpudzujúcimi obrázkami, zákaz fajčenia v reštauračných zariadeniach a ďalšie opatrenia, pravidelne konzumuje tabakové výrobky 1 milión ľudí na Slovensku, vyše 30 % populácie nad 15 rokov. Tu si opäť môžeme brať príklad od krajín, ktoré si zadefinovali jasný cieľ v boji proti epidémii fajčenia. Opatrenia na znižovanie tejto epidémie môžeme zadeliť do troch skupín: prevencia fajčenia mladých ľudí, pomoc tým, čo chcú podstúpiť odvykanie od fajčenia a ovplyvňovanie tabakového priemyslu na národnej a medzinárodnej úrovni.

V praxi je veľmi impresívne implementovaný tzv. Smoke free air act 2011 v meste New York. Rozšírenie zákazu fajčenia na diverzné verejné priestory, parky a pláže, zvýšenia veku dostupnosti tabakových výrobkov od 21 rokov a zvýšenie minimálnych povinných cien sú len niektoré opatrenia. Od zavedenia týchto rozsiahlych opatrení v roku 2011, v priebehu 5 rokov, klesla prevalencia fajčenia u dospelých zo 16,2% na 11,5%. 

 

Stravovanie a obezita

Jeden zo základných patofyziologických pochodov pri vzniku aterosklerózy a tým kardiovaskulárnych ochorení je nepomer medzi oxidantami a antioxidantami. Medzi hlavné oxidanty sa počítajú produkty vznikajúce pri fajčení, metabolity alkoholu, údené produkty a znečistené ovzdušie. Naopak najlepšie antioxidanty sú prirodzené nespracované rastlinné produkty, ktoré sú čo najviac farebné. Preto je jedno z hesiel Americkej asociácie pre srdce, AHA, ,, pridaj prirodzene farebné potraviny do svojho jedálnička, teda zeleninu a ovocie. Ďalšie faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárne zdravie patrí nízky podiel rastlinnej potravy ku živočíšnej, vysoký podiel tzv. trans tukov v priemyselne spracovaných potravinách, vysoký podiel soli a jednoduchých cukrov. Ku  tzv.,,best buys,, odporúčaniam WHO (najlepšia hodnota za peniaze) patrí:

- regulácie transtukov v potravinách

-  znižovanie obsahu cukru v sladených nápojoch

-  znižovanie ich dostupnosti a zvyšovanie ich zdaňovania

V októbri 2018 Európska komisia publikovala návrh na reguláciu transtukov na hranicu neprekračujúcu 2g/100g tuku, čím by sme sa mohli priblížiť ku reguláciám v Dánsku, ktoré už ukazujú prvé výsledky v redukcii kardiovaskulárnych ochorení. Trans tuky sú najrizikovejšia zložka potravy pre kardiovaskulárne ochorenia v prepočte na jednotky kalórií. Nachádzajú sa v rozličných upravených potravinách, ako sú sušienky, čokolády, pekárenské výrobky, hranolky a iný fastfood, teda všetko výrobky, s ktorými sú konfrontované už deti od ranného veku. V Európe a vo svete sú rôzne postoje k tejto problematike. Snaha európskej komisie je podobná ako nariadenia FDA (Food and Drug Administration, USA), stanoviť hornú povolenú hranicu vo všetkých potravinách. Tento spôsob si adaptovali následne po Dánsku aj Rakúsko, Maďarsko a mimo Európy USA, Juhoafrická Republika, Singapur a ďalšie krajiny. Ďalšie možné spôsoby sú dobrovoľné alebo povinné označovanie potravín s dôrazným označením množstva trans tukov. Na Slovensku je momentálne tzv. diétne odporúčanie, čo je zo všetkých spôsobov najmenej účinné. S ohľadom na alarmujúcu prevalenciu kardiovaskulárnych úmrtí na Slovensku je bezpodmienečne nutná čo najrýchlejšia legislatívna úprava.

Zdroj: Heart.org 

 Masmédia, úrad verejného zdravotníctva a neziskové organizácie

Predovšetkým je nutné rozšíriť a striktne dodržovať zákaz reklamy na alkohol a tabakové výrobky počas 24 hodín, 365 dní v roku. Internetová prezentácia súkromných firiem, ktoré produkujú a predávajú zdraviu škodlivé výrobky je výraznejšia a účinnejšia ako internetová prezentácia organizácií, ktoré advokujú prevenciu a zdravý životný štýl. Cieľom by malo byť tento pomer otočiť, najmä podporou tých organizácií v ich mediálnej prezencie, ktoré majú záujem na zdraví nás všetkých. Jeden z excelentných príkladov je internetová prezencia AHA, American Heart Association, svojim dizajnom a prezentáciou nastavená na aktuálny trend.

Posilňovanie sebavedomého a zodpovedného prístupu ku vlastnému zdraviu

Jeden z hlavných rozdielov medzi pacientom v Nemecku a na Slovensku je v postoji vo vzťahu k lekárovi. Kým na Slovensku je vyššia tendencia spoliehať sa, že lekár urobí všetko za mňa, v Nemecku je vyššia osobná participácia pacienta v liečebnom procese. Lekár pomáha pacientovi pomôcť prekonať danú situáciu, ale hlavnú a centrálnu úlohu zohráva pacient sám.

Celospoločenské súvislosti

Zdravie a stav spoločnosti najlepšie odzrkadľuje aké je fungovanie systému a inštitúcií v danom štáte. Jeden z indikátorov vyspelosti štátu je postoj ku zraniteľným a znevýhodneným skupinám. Inklúzia všetkých občanov do procesu rozvoja celej spoločnosti, čo najväčšia garancia práv zaručujúcich osobné vlastníctvo a vymožiteľnosť práva patria k jedným z najdôležitejších predpokladov na dlhodobo udržateľný rozvoj spoločnosti. Musíme sa všetci v každodennom živote zamýšľať nad tým, ako k dodržiavaniu a cteniu týchto hodnôt prispievame. Naša moderná história nám ukázala, aké následky má nedodržiavanie týchto princípov a žiaľ s následkami pretrvávajúcimi dodnes.

Vzdelávanie a osveta

Čo sa týka aktuálnych národných programov na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení, závislosti od alkoholu a tabaku, ale aj neziskových organizácií,  prikladá sa pomerne vysoký význam osvete a vzdelávaniu ľudí. Žiaľ, ľudia sú prirodzene rezistentní na poučovanie a ako najtypickejší príklad slúžia lekári a zdravotnícky personál. Ľudia s hlbokou vedomosťou o rizikovom správaní, patria ku skupine s pomerne vysokým zastúpením kardiovaskulárnych ochorení. Situácia je vážna aj v Nemecku, kde sa tohtoročné celonárodné stretnutie lekárov venuje aj tejto problematike. Na druhej strane to ale neznamená, že osveta nie je potrebná, je ale nutné si zvážiť formu a alokáciu prostriedkov podľa toho, ktoré opatrenia majú na rizikové správanie najväčší efekt.

Medzi najefektívnejšie opatrenia patria zákonné regulácie, daňový systém, vytváranie nových noriem správania cez masmédia a umeleckú tvorbu. Toto sú oblasti, kde musí smerovať hlavné úsilie.

Nasleduje…

V nasledujúcich príspevkoch sa budeme sústreďovať na sekundárnu prevenciu, to znamená ako optimalizovať opatrenia a zdravotnú starostlivosť na čo najskoršie podchytenie ľudí s vyvíjajúcimi sa kardiovaskulárnymi ochoreniami. Ďalej bude nasledovať príspevok o terciárnej prevencii, teda ako optimalizovať akútnu starostlivosť o pacientov s už vyvinutými kardiovaskulárnymi ochoreniami, s dôrazom na ischemickú chorobu srdca. Zhrnieme si na príklade z Nemecka, ako funguje plne integrovaná zdravotná starostlivosť o kardiovaskulárneho pacienta, od prevencie, cez medikamentóznu, intervenčnú liečbu, operácie vrátane najnovších technických pokrokoch ako je implantácia tzv umelého srdca a ukončíme náš súhrn o starostlivosť o pacientov po invazívnych liečbach.

 

Zdroje:

  1. http://www.health.gov.sk/?strategia-v-zdravotnictve
  2. https://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/labelling_legislation/trans-fats_en
  3. https://ec.europa.eu/eurostat/de/web/products-eurostat-news/-/DDN-20180314-1
  4. https://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/fs_labelling-nutrition_trans-fats-report_en.pdf
  5. https://www.who.int/nmh/countries/svk_en.pdf?ua=1
  6. https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/slovak-republic-country-health-profile-2017_9789264283541-en
  7. https://www.who.int/ncds/management/best-buys/en/
  8. https://www1.nyc.gov/site/doh/business/food-operators/smoking-legislation.page
  9. https://data.worldbank.org/indicator/SH.PRV.SMOK?locations=SK
  10. https://www.imf.org/external/datamapper/NGDPDPC@WEO/OEMDC/ADVEC/WEOWORLD
  11. https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/9789264283541-en.pdf?expires=1555268920&id=id&accname=guest&checksum=35AB29A6A721825647E6DD19664E729B
  12. http://www.uvzsr.sk/docs/info/podpora/Aktualizacia_Narodneho_akcneho_planu_pre_problemy_s_alkoholom_na_roky_2013_2020.pdf
  13. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/understand-your-risks-to-prevent-a-heart-attack
  14. https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/add-color
  15. https://www.oecd.org/health/rising-diabetes-and-obesity-threaten-progress-in-tackling-cardiovascular-diseases.htm