Po rokoch ľavicových vlád, kde na štrajk zo strany Lekárskeho odborového združenia (LOZ) akosi nebola chuť, hrozí Slovensku opäť ostrý štrajk nemocničných lekárov.

Nespokojnosť so situáciou v rezorte prejavujú aj ostatní zdravotníci. Niet sa čo čudovať. Roky nabaľované problémy zdravotníctva sa prehlbujú a pandémia ich ešte urýchlila. Vinníka však netreba hľadať len v súčasnom vládnom establišmente, ale predovšetkým v predchádzajúcich vládach a rovnako naprieč celým sektorom zdravotníctva. Zlé nastavenia totiž niektorým aktérom vyhovujú a reformné úsilie podporujú iba do chvíle, kým sa nedotýka ich pohodlia. 

Štrajková pohotovosť Lekárskeho odborového združenia (LOZ) je vyjadrená v 8 požiadavkách, ktorými podmieňujú ochotu nepodať hromadné výpovede. S mnohými sa dá súhlasiť a označiť ich za oprávnené (napríklad zdaňovanie nepeňažného plnenia alebo navýšenie miezd v ošetrovateľstve). Niektoré tak ľahko splniteľné nie sú a vyžadujú si dlhodobé riešenia, spolu s komplexným nazeraním na celú problematiku.

 Čo je adekvátna zdravotná starostlivosť a ako spravodlivo nastaviť platby nemocniciam?

 Prvou požiadavkou LOZu je zabezpečiť pre nemocnice platby zo zdravotných poisťovní tak, aby mali zdravotnícke zariadenia pokryté všetky náklady súvisiace s adekvátne poskytnutou zdravotnou starostlivosťou.

Je nevyhnutné optimalizovať uhrádzanie nákladov nemocniciam. Súčasný stav, kedy sa zdravotná starostlivosť uhrádza prostredníctvom tzv. prospektívnych rozpočtov, nie je ani motivačný, ani spravodlivý. No zmena financovania na optimálnejší model, prostredníctvom DRG (Diagnosis Related Groups), je komplexná a vyžaduje si dlhodobé  intenzívne úsilie.

Za to, že DRG na Slovensku nie je úhradovým mechanizmom v nemocniciach ani po 11 rokoch od jeho zakúpenia, môžu jednoznačne predošlé vlády. DRG, ktoré do roku 2020 spadalo do kompetencie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sa najprv zaviedlo so závažnými chybami (v porovnaní s nemeckým orginálom sa z DRG vyňali lukratívne zložky - laboratórne vyšetrenia, zobrazovacie techniky CT, MRT, RTG, ako aj genetické a histo-patologické vyšetrenia) a následne trestuhodne nerozvíjalo.  

Od roku 2021 je DRG v gescii Ministerstva zdravotníctva. Znovuzavedenie DRG ako plného úhradového mechanizmu bude trvať niekoľko mesiacov a  je otázne, či sa nájde vôľa a odvaha opraviť pokrivené nastavenia.

Proces zbližovania základných sadzieb jednotlivých nemocníc, ktoré sú základom na spravodlivejšie prerozdelenie zdrojov v ústavnej starostlivosti, potrvá roky. DRG môže fungovať iba ako stále sa vyvíjajúci proces, nenastane švihom čarovného prútika. Prečo LOZ neprotestovalo už v roku 2018, keď sa prechádzalo na prospektívne rozpočty a DRG sa na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou nachádzalo v agónii je otázne.

Ďalším problémom je definícia adekvátne poskytnutej zdravotnej starostlivosti. 

Rozsah a kvalita zdravotnej starostlivosti nie je na Slovensku jednoznačne definovaná. Chýbajú národné odporúčania k mnohým diagnózam, ako aj objektívne indikátory kvality. Bez týchto nástrojov je ťažké zadefinovať čo je adekvátne poskytnutá zdravotná starostlivosť a rovnako stanoviť čo sú oprávnené náklady.

Je CT vyšetrenie, ktoré indikuje lekár pre istotu, hoci si to zdravotný stav pacienta nevyžaduje (čo v dnešnej dobe defenzívnej medicíny nie je nič výnimočné), adekvátne poskytnutá zdravotná starostlivosť? Alebo sú zdravotné výkony, ktoré nezodpovedajú medzinárodným odporúčaniam, napríklad predoperačné vyšetrenia pre zdravých pacientov pred nízko rizikovými operáciami adekvátne poskytnutou zdravotnou starostlivosťou? V stave obmedzených zdrojov, a nepoznám krajinu, ktorá by ich mala dostatok, je nevyhnutné postupovať v prospech pacienta, ale hospodárne a na základe vedeckých dôkazov. 

Na tento účel slúžia národné odporúčania. Vznik štandardných diagnostických a terapeutických postupov iniciovalo Ministerstvo zdravotníctva už pred niekoľkými rokmi, ale kvalita ich obsahu je pre klinickú prax ťažkopádna a často vznikajú k diagnózam, ktoré nie sú z hľadiska početnosti, ani dopadov na zdravie obyvateľstva a finančnú náročnosť najdôležitejšie (máme štandard napríklad na komplexný manažment HIV infekcie, ale chýba štandard o náhlej cievnej mozgovej príhode...).  Zmeny v tvorbe štandardov a ich priorita však závisia aj od ochoty odborných pracovných skupín participovať na ich vytváraní. V rozhádaných odborných spoločnostiach, alebo v odborných spoločnostiach, ktoré trvajú na prekonaných postupoch, sa štandardy rodia len veľmi ťažko.  

Nevyhnutné sú aj objektívne indikátory kvality, prostredníctvom ktorých môžeme porovnávať a kontrolovať jednotlivé nemocničné zariadenia (napr. kardiocentrá sa nemôžu porovnávať len prostredníctvom indikátora 30 dňovej mortality po intervencii na vencových tepnách srdca ako je to v súčasnosti). Vyžadovať skutočné indikátory kvality a kontrolovať  tie zariadenia, ktoré sa významne odchyľujú od normy  majú zdravotné poisťovne, čo sa dnes dostatočne nedeje.  

Bez zmien vo všetkých troch oblastiach nedokážeme adekvátnu zdravotnú starostlivosť pomenovať (štandardy), ani hodnotiť (indikátory kvality), ani optimálne zaplatiť (DRG).

Minimálne personálne normatívy.  

LOZ žiada navýšiť počet lekárov, sestier a pôrodných asistentiek, tak aby bola zabezpečená kvalitná zdravotná starostlivosť pre pacienta a garantovať tieto počty zákonom, spolu so zavedením trestno-právnej zodpovednosti v prípade ich nedodržania.

Kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti je veľmi úzko spätá s počtom dostupného odborného personálu. Medzi starostlivosťou jednej zdravotnej sestry o dvoch alebo troch pacientov na oddelení intenzívnej medicíny je veľký kvalitatívny rozdiel.  

Pri stanovovaní minimálnych personálnych normatívov sa však musí vychádzať aj z priemernej obložnosti jednotlivých zdravotníckych zariadení a efektivity práce odborného personálu.

Obložnosť v mnohých ústavných zariadeniach na Slovensku je nízka a nedosahuje medzinárodne akceptovateľnú úroveň 75 – 80 percent.  Preto je nevyhnutné zreálniť skutočnú potrebu lôžok v ústavnej zdravotnej starostlivosti a implementovať koncept takzvaných „plávajúcich lôžok“ v spojitosti so zvyšovaním flexibility zdravotníckych pracovníkov. Na druhej strane je nevyhnutné zvyšovať efektivitu práce odborného personálu redukciou byrokratickej záťaže, využívaním telemedicíny, elektronizáciou a štandardizáciou procesov.

V súčasnej situácii narastajúceho nedostatku personálnych zdrojov v zdravotníctve sa  výpadky odborného personálu musia riešiť práve flexibilitou lôžkového fondu jednotlivých oddelení a obslužného personálu, prípadne krátkodobou redukciou disponibilných lôžok.

Od manažmentu nemocníc sa musí vyžadovať transparentné využívanie týchto nástrojov. Medzi nemocnicami v určitom regióne musí byť dôvera, že krátkodobé obmedzenie kapacít je objektívne. Súčasne, a tu sa dá s LOZ súhlasiť, musí byť zabezpečená kontrola a relevantná penalizácia systematického nedodržiavania personálnych normatívov v ústavných zdravotníckych zariadeniach z dôvodu optimalizácie personálnych nákladov.

Návrh dať minimálne personálne normatívy do zákona a zaviesť trestnoprávnu zodpovednosť manažmentu za ich nedodržiavanie je však extrémne riešenie, ktoré by mohlo ešte viac destabilizovať systém. Aj krátkodobé výpadky personálu by mohli viesť k zatváraniu oddelení, presunom pacientov medzi nemocnicami, odhláseniam nemocníc pre posádky záchrannej zdravotnej služby a výraznému zhoršeniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti.  

Potrebujeme viac absolventov lekárskych fakúlt?

Požiadavkou LOZu je zabezpečiť  lekárske fakulty tak, aby mohli produkovať viac kvalitných slovenských lekárov.

Slovensko je v prepočte na počet obyvateľov krajina s 5 najvyšším počtom absolventov lekárskych fakúlt (19,3 lekárov na 100 000 obyvateľov). Kapacita študentov medicíny je na Slovensku saturovaná a každé ďalšie navýšenie už ide aj na úkor kvality výuky. Lekárske fakulty si deficit finančných prostriedkov vyrovnávajú zahraničnými študentami. Takmer 40 percent študentov lekárskych fakúlt na Slovensku je zo zahraničia a väčšina z nich tu neostane pracovať. Táto situácia nie je dobrá a poukazuje na potrebu dofinancovať slovenské fakulty tak, aby neboli odkázané len na finančné zdroje od samoplatcov a mohli poskytovať kvalitné štúdium predovšetkým domácim študentom.

Na druhej strane si treba uvedomiť, že v  ústavnej zdravotnej starostlivosti, kde sú absolventi povinní začať svoju atestačnú prípravu, sa uplatní len okolo 130 až 150 absolventov ročne. Len samotným navýšením počtu slovenských absolventov lekárskych fakúlt sa ochota zamestnávateľov prijímať absolventov do zamestnania nezvýši.

Ak chceme tento problém skutočne riešiť, potrebujeme nastaviť centrálne regulovanie rezidentských miest a ich financovanie podľa najviac chýbajúcich profesií a lokalít.  Zároveň sa zamerať viac na kvalitu ako kvantitu prijímaných študentov a zvyšovať úroveň výuky a vedeckých činností na lekárskych fakultách.

Reforma vzdelávania lekárov

Reforma ďalšieho vzdelávania mladých lekárov je veľmi potrebná. Mali by sme prejsť zo súčasnej formy atestačného štúdia na lekárskych fakultách na atestačné vzdelávanie, pretože ide o prípravu na výkon profesie a nie o skutočné štúdium.

Možností ako súčasnú situáciu zoptimalizovať je niekoľko. Príprava na výkon profesie musí byť prioritne úlohou oprávneného nemocničného pracoviska a školiteľa, bez ohľadu na to, či ide o výučbové pracovisko niektorej univerzity. Koordinačnú a skúšobnú činnosť by mohla prebrať lekárska komora alebo iná inštitúcia.

Zároveň sa musí prepracovať obsah a rozsah atestačnej prípravy, predovšetkým v nadstavbových špecializáciách, ktoré u nás trvajú neprimerane dlho. Do obsahu atestácií v niektorých špecializáciách je nevyhnutné pridať aj starostlivosť o bežného detského pacienta, aby sme v budúcnosti zabezpečili lepšiu dostupnosť týchto služieb.

Má sa zastaviť optimalizácia siete nemocníc?

Požiadavka LOZ nerušiť oddelenia v nemocniciach až kým nebude pomerne zvýšený personálny stav a priestorové zabezpečenie v nemocniciach na tých oddeleniach, ktoré majú prebrať zdravotnú starostlivosť za zrušené oddelenia či nemocnice ide proti zmyslu optimalizácie siete nemocníc. Práve personál z menších nemocníc, kde sa lôžka niektorých oddelení pretransformujú na inú zdravotnú činnosť, by mal posilniť nemocnice vyššieho stupňa.

Redukcia prebytočných akútnych lôžok, respektíve ich transformácia na lôžka následnej a dlhodobej zdravotnej starostlivosti má za úlohu zvýšiť obložnosť v nemocniciach. Nie je dlhodobo udržateľné, aby sa napríklad obložnosť Národného ústavu detských chorôb dlhodobo pohybovala na úrovni 50 percent a rovnako sme mali v okolí detské oddelenia s podobnou obložnosťou.

Obavy LOZ sa pravdepodobne dotýkajú detailov nastavení v projekte optimalizácie siete nemocníc. Na presné zadefinovanie optimálneho počtu lôžok v určitom regióne je potrebné brať do úvahy veľa faktorov. Okrem DRG kódov, ktoré nemocnice vykazujú pri ukončených hospitalizáciách za minulé obdobia sa do prepočtu optimálnej potreby musia započítať aj dĺžky čakacích lehôt, očakávané demografické zmeny, časová a geografická dostupnosť. A tu môžu, hlavne na začiatku transformácie, nastať problémy.

Striktné definovanie výkonov, materiálno technického zabezpečenia a indikátorov kvality môžu viesť k tomu, že predovšetkým menšie regionálne nemocnice budú aj výkony, ktoré by vedeli zvládnuť sami posielať na vyššie pracoviská. Zároveň pri tvorbe optimálnej siete nemocníc sa Ministerstvu zdravotníctva celkom nepodarilo zamedziť záujmu niektorých odborných pracovných skupín, ktoré detaily reformy nastavili tak, aby vyhovovali predovšetkým im a nie systému ako celku.

V nasledujúcich rokoch sa nedá vylúčiť ani silný politický vplyv na rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti predovšetkým v nemocniciach prvého a druhého stupňa (komunálne a regionálne nemocnice), ktoré si môžu na Ministerstve vymôcť lukratívne doplnkové programy a zbavovať sa komplikovaných alebo menej finančne zaujímavých pacientov smerom do centrálnych nemocníc.

Vyššie platy pre lekárov a sestry

Požiadavka LOZ navýšiť mzdy lekárov, sestier a pôrodných asistentiek v nemocničných zariadeniach zohľadňuje aj zásluhovosť, čo je oproti súčasnému stavu pozitívne. Skutočne lekár po atestácii nemôže mať rovnaký plat ako kolega, ktorý je špecialistom 10 rokov, vykonáva zložitejšie operácie alebo má v rámci tímu vyššiu zodpovednosť.

Rovnako sa dá rozumieť aj požiadavke aby sa materská a rodičovská dovolenka započítavala do času, z ktorého sa vyrátavajú mzdové nároky. Mladým lekárom to môže uľahčiť rozhodovanie o rodičovstve. Na druhej strane to treba nastaviť citlivo, aby tým nedošlo ešte k väčším výpadkom v teraz už napätej personálnej situácii v nemocniciach.

Výška platov nelekárskych povolaní (nielen v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii) sa musí upraviť, pretože musíme zatraktívniť a zastabilizovať ich stúpajúci deficit. U lekárov by sa malo predovšetkým zaviesť odstupňovanie platových tried podľa odpracovaných rokov, špecializácií a vykonávaných funkcií. Ďalšie navyšovanie platobných koeficientov by malo byť minimálne na úrovni  úpravy koeficientov ostatných zdravotníkov.

Pri súčasnom systéme valorizácie platov zdravotníkov, ktorý im garantuje zákon a ktorým sa platy kontinuálne zvyšujú podľa priemernej mzdy v hospodárstve, by ďalšie navyšovanie platov malo byť vyvážené požiadavkami zamestnávateľov na vyššiu flexibilitu pracovného času a miesta výkonu práce, úpravu mimoúväzkových aktivít, progresívnu výpovednú lehotu podľa počtu odpracovaných rokov a povinné členstvo v stavovských organizáciách. Zároveň by napredovaniu slovenského zdravotníctva prospelo, keby vedúce pozície primárov, prednostov, vedúcich sestier mohli zamestnanci vykonávať len po dosiahnutie dôchodkového veku.

Na záver.

Súčasná situácia v zdravotníctve dospela do stavu, ktorý je ťažko udržateľný. Rastúce potreby starnúceho obyvateľstva, chýbajúci odborný zdravotný personál, stúpajúce náklady na inovatívne lieky, moderné terapeutické postupy sú zdrojom problémov nielen na Slovensku, ale aj v ostatných vyspelých krajinách.

Štrajková pohotovosť LOZ poukazuje na niektoré z nich. Bez ich komplexného riešenia sa nám nepodarí situáciu stabilizovať. Problémy slovenského zdravotníctva sa ale nedajú vyriešiť rýchlo a už vôbec nie pod nátlakom, ktorý LOZ vytvára na vládny establišment, ktorý za väčšinu predošlých zlyhaní ani nemôže.  

Potrebujeme systémovú zmenu, ktorej súčasťou musia byť aj lekári, ktorí sú ochotní podať hromadné výpovede.

 

	Požiadavky LOZ	Zmysluplnosť	Uskutočniteľnosť		Zodpovednosť
1	Zabezpečiť pre nemocnice platby zo zdravotných poisťovní tak, aby mali zdravotnícke zariadenia pokryté všetky náklady súvisiace s adekvátne poskytnutou zdravotnou starostlivosťou.	ü	Dlhodobý proces, Na to, aby bola poskytnutá zdravotná starostlivosť adekvátne, je potrebné poznať čo má obsahovať, ako je zabezpečená kontrola a čo sú oprávnené náklady		MZSR a odborné spoločnosti (štandardy) Poisťovne a NCZI (Indikátory kvality) ÚDZS do r. 2020 MZSR od r.  2021 (DRG) Parlament (rozpočet)
2	a)      Navýšiť počet lekárov, sestier a pôrodných asistentiek, tak aby bola zabezpečená kvalitná zdravotná starostlivosť pre pacienta	ü	Dlhodobý proces, chýbajúci zdravotný personál nie je len problémom Slovenska		MZSR – koncept vzdelávania, rezidentský program, benefity, platy, pracovné prostredie, rozpočet Poskytovatelia ZS
	b)       garantovať tieto počty zákonom a zaviesť trestnú zodpovednosť v prípade ich nedodržania.	X	Krátkodobý proces, riziko zhoršenia dostupnosti ZS		MZSR Poskytovatelia ZS
3	Navýšiť platy sestier a pôrodných asistentiek, tak aby bola zabezpečená konkurencieschopnosť SR a kvalitná zdravotná  starostlivosť pre pacienta.	ü	Krátkodobý proces, potreba navýšenia platov aj ostatným zdravotníckym pracovníkom, zásluhovosť		MZSR Parlament (rozpočet)
4	Zrušiť ponižujúce a diskriminačné nepeňažné plnenie	ü	Krátkodobý proces		MZSR, MFSR
5	a)      Zabezpečiť lekárske fakulty	ü	Krátkodobý proces, dofinancovať LF		MŠSR, Parlament (rozpečet)
	b)      tak, aby mohli produkovať viac kvalitných slovenských lekárov.	X	Dlhodobý proces, Viac SVK absolventov LF nezabezpečí viac prijatých absolventov do zamestnania	MŠSR, Parlament (rozpočet) Lekárske fakulty (kvalita vzdelávania)
6	Zreformovať vzdelávanie mladých lekárov – atestačné a špecializačné štúdium.	ü	Dlhodobý proces, profesijné vzdelávanie namiesto atestačného štúdia, revízia obsahu a dĺžky trvania		MZSR (príprava komplexnej reformy ďalšieho vzdelávania a akreditácie pracovísk) LF (ochota pristúpiť na zmenu a participácia v príprave)
7	a)      Nerušiť oddelenia v nemocniciach, až kým nebude pomerne zvýšený personálny stav a priestorové zabezpečenie v nemocniciach na tých oddeleniach, ktoré majú prebrať zdravotnú starostlivosť za zrušené oddelenia či nemocnice.	ü  X	Dlhodobý proces, personál z pretransformovaných oddelení má navýšiť počty zdravotníkov na vyšších pracoviskách, Prechodné obdobie treba nastaviť citlivo, aby nedošlo ku prehriatiu systému vo vyšších nemocniciach		MZSR VÚC Poisťovne ÚDZS
	b)      Žiadna reforma nemôže byť vykonaná bez zabezpečenia dostatočného zdravotníckeho personálu.	X	Dlhodobý proces, z dôvodu demografie, nižšieho záujmu o starostlivosť o iných je práve nevyhnutné hľadať reformné alternatívy ako chýbajúci personál nahradiť alebo odťažiť		MZSR VŠ, SZŠ NCZI Poisťovne
8	a)      Slovensko nesmie stratiť konkurencieschopnosť pri získavaní lekárov a sestier pre pacientov a preto žiadame, aby bola neatestovanému lekárovi priznaná základná zložka mzdy vo výške 1,7 násobku priemernej mzdy v národnom hospodárstve, atestovanému lekárovi priznaná základná zložka mzdy vo výške 2,8 násobku priemernej mzdy v národnom hospodárstve,	ü  X	Krátkodobý proces, Navyšovanie koeficientov by malo byť vyvážené aj požiadavkami zamestnávateľov na vyššiu flexibilitu, progresívnu výpovednú lehotu, úpravu mimoúväzkových aktivít, povinné členstvo v komore.		MZSR Poskytovatelia ZS LOZ SLK
	b)      so zohľadnením aktívne vykonávaných špecializácií a certifikovaných činností  a so zohľadnením  dĺžky praxe a to zvýšením koeficientu za každý rok praxe o 0,05 násobok priemernej mzdy v národnom hospodárstve (aktuálne teda cca o 50 eur za každý rok praxe).	ü	Krátkodobý proces, zásluhovosť je v odmeňovaní zdravotníckych pracovníkov dôležitá		MZSR Parlament
	c)      Čas materskej  a rodičovskej dovolenky pre účely mzdového ohodnotenia započítavať do času odbornej praxe.	ü  X	Krátkodobý proces, Pozitívny moment podpory akademického rodičovstva, bolo by zmysluplné stanovenie určitej hranice koľko rokov maximum.		MZSR Poskytovatelia ZS
		Zmysluplných:7 Parciálne zmysluplných:3 Otáznych: 3	Krátkodobé procesy: 7 Dlhodobé procesy: 6