Má rozdelenie na základné zdravotné poistenie a pripoistenie zmysel?

Základné zdravotné poistenie by malo na báze solidarity pokrývať komplexnú zdravotnú starostlivosť zameranú na dosiahnutie cieľa - udržanie a nápravu zdravia, liečbu akútnych a chronických ochorení, rovnako ako následnú a paliatívnu zdravotnú starostlivosť.

 

Z dôvodu ekonomickej výkonnosti Slovenska, prebiehajúcich demografických zmien, ale aj extrémne napredujúcim medicínskym pokrokom je prirodzené, že v slovenskom zdravotníctve je nedostatok finančných zdrojov. Napriek politickému idealizovaniu nie je možné, aby všetci občania Slovenska mali bezplatne nárok na maximálnu zdravotnú starostlivosť. Bez čakacích dôb, s najmodernejším prístrojovým vybavením, s najnovšími liekmi a najkvalitnejšími lekármi.

Zdravotníctvo je hospodárstvom v nedostatku.

Ďaleko bohatšie krajiny, napríklad Nemecko majú v zákone o verejnom zdravotnom poistení jasne zadefinované, že pacient má z verejného zdravotného poistenia nárok len na výkony, ktoré sú nevyhnutné, postačujúce a ekonomicky únosné (§ 12 SGB V,  Wirtschaftlichkeitsgebot). Pri takomto nastavení pravidiel je samozrejmé, že z verejného zdravotného poistenia sa nesmie generovať zisk a všetky prostriedky, po odrátaní správnych poplatkov, sa musia použiť na solidárnu zdravotnú starostlivosť.

 Na zabezpečenie dostupnosti a solidarity je teda nevyhnutné vynakladať obmedzené finančné zdroje z verejného zdravotného poistenia  transparentne, zmysluplne a v medziach hospodárskej únosnosti.

Aby sa nevyhnutná starostlivosť v budúcnosti neobmedzovala potrebujeme nevyhnutne zvyšovať efektivitu v systéme, ale aj navyšovať doplnkové zdroje. Jednou z možností je aj forma zdravotného pripoistenia. 

Zdravotné pripoistenie má oproti priamym platbám za služby výhodu v tom, že je transparentnejšie, prináša úžitok širšej skupine vykonávateľov a v konečnom dôsledku výrazne eliminuje sivú ekonomiku v segmente.

 

Aká je situácia na Slovensku?

 

Podľa článku 40 Ústavy Slovenskej republiky "Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon."

Zákon 577/2004 z.Z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia sa ďalej odvoláva na nariadenie vlády SR 777/2004 Z.z., ktorým sa vydáva zoznam chorôb hradených, čiastočne hradených alebo nehradených z verejného  zdravotného poistenia. 

Zoznam chorôb, ktoré nie sú hradené, respektíve sú len čiastočne hradené  z verejného zdravotného poistenia je v medzinárodnom porovnaní relatívne nízky.

Na rozdiel od krajín, kde je zdravotné pripoistenie bežnou súčasťou systému, sa na Slovensku pomerne široko uhrádza stomatologická starostlivosť dospelých, ušné implantáty, očné šošovky, načúvacie systémy, zubné protézy, okuliare, sociálne služby,  rovnako ako starostlivosť o ochorenia a úrazy spôsobené pri práci alebo v doprave. Pomerne široko je hradená aj imunizácia a antikoncepcia. Úhrada z verejného zdravotného poistenia je možná aj pri liekoch, ktoré sú bežne dostupné.  

 

Ako by sme mohli zadefinovať nadštandard ?

 

V krajinách, ktoré popri verejnom zdravotnom poistení, alebo povinnom zdravotnom poistení  majú zavedené aj zdravotné pripoistenie (napríklad Švajčiarsko, Holandsko, Nemecko) sa nadštandard týka oblasti služieb, ale aj rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

1. Výber nemocnice mimo prirodzeného regiónu

Rajonizácia je vo svete prirodzeným nástrojom ako urobiť zdravotnú starostlivosť dostupnou a predvídateľnou pre ľudí žijúcich na istom území. V Rakúsku sú to napríklad spolkové krajiny, vo Švédsku counties. Takýmto spôsobom - podľa počtu obyvateľov, chorobnosti, sociálnych, terénnych alebo ekologických špecifík, sa dá predpokladať potrebnosť tej ktorej zdravotnej starostlivosti. Kolísanie pri výbere zdravotnej starostlivosti mimo určité územie je spojené s rizikami plánovania a dostupnosti. Toto riziko by malo byť zohľadnené v zdravotnom pripoistení. Ak sa rozhodnem, že potrebnú operáciu nechcem absolvovať vo svojej lokálnej nemocnici, mal by som si za právo slobodnej voľby priplatiť. Samozrejme za predpokladu, že budú nastavené minimálne kvalitatívne predpoklady na celom území Slovenska. 

Konkrétny príklad: Ak mi bola indikovaná operácia bedrového kĺbu, teda odkladnej operácie, mám základný model zdravotného poistenia, môj špecialista ma zaradí na elektronickú čakaciu listinu v najbližšej regionálnej nemocnici, kde takúto operáciu vykonávajú. Dostanem číslo a prostredníctvom neho si budem môcť elektronicky skontrolovať moje aktuálne poradie v danej nemocnici. Ak si platím zdravotné pripoistenie s možnosťou výberu nemocnice mimo môjho regiónu, alebo s možnosťou výberu lekára, ortopéd ma zaradí na čakaciu listinu zdravotne pripoistených. Tu si budem môcť vybrať nemocnicu podľa časovej kapacity aj mimo regiónu. Každá nemocnica by mala nastavený presný pomer koľko operačných kapacít môže poskytnúť pre zdravotne pripoistených. Napríklad nemocnice by museli 80 percent kapacít poskytnúť pre základné zdravotné poistenie a 20 percent pre zdravotné pripoistenie. Zdravotné pripoistenie by pre zdravotné zariadenia generovalo vyššie príjmy - z poistenia, ktoré by sa použilo v pomere 50 percent pre nemocnicu a 50 percent pre personál nemocnice. Ak by boli čakacie lehoty dlhšie ako zákonom upravená maximálna čakacia lehota (napríklad pri bedrovom kĺbe 1 rok), kapacita pre zdravotne pripoistených by sa pre nemocnicu upravila na 10 percent, čo by znamenalo aj nižšiu finančnú odmenu pre personál. Takto by bola nemocnica motivovaná viac operovať aj pacientov so základným poistením. 

2. Výber ambulantného lekára mimo prirodzeného regiónu

Ak by si chcel pacient vyberať lekára mimo prirodzený región, musel by sa pripoistiť. V regióne by mal byť v minimálnej ambulantnej sieti zadefinovaný minimálny počet odborníkov, ktorí by zabezpečovali starostlivosť pre ľudí v regióne. Pre pripoistených by museli ambulantní lekári viesť transparentnú čakaciu listinu, do ktorej by sa musel pripoistený pacient zapísať. Maximálny pomer pripoistených pacientov by bol opäť štátom presne stanovený (Napríklad 80%/20%).

3. Výber nadštandardnej izby a iných nemocničných doplnkových služieb 

Pripoistený pacient by mal nárok na jednolôžkovú izbu, ak je v nemocničnom zariadení dostupná. Resp. na ďalšie doplnkové služby - lepšie obedové menu, televízor, internet.

4. Ošetrenie a liečba v zahraničí vrátane prevozu ťažko chorých na Slovensko 

5. Osobný asistent služieb zdravia  - Telefonická 24/7 asistenčná služba

6. Zubná starostlivosť

Zubná starostlivosť dospelých je aj vo svete hradená viac menej z vlastných zdrojov poistencov alebo je súčasťou pripoistenia. Keďže kvalita zubov a potreba zubnej starostlivosti sú veľmi často spojené so správnymi návykmi v detstve, väčšina krajín prepláca detskú zubnú starostlivosť a veľkú časť ortodoncie u detí. U dospelých je to o osobnej zodpovednosti. Zubná starostlivosť vrátane zubných implantátov dospelých by mala byť súčasťou dobrovoľného pripoistenia. Rovnako pripoistiť by sa mala aj zubná pohotovosť.

7. Úrazová starostlivosť

 Športové úrazy, pracovné úrazy by mali byť hradené z pripoistenia. Zamestnávateľ by mal za svojich poistencov platiť úrazové pripoistenie. Extrémne športy - horolezectvo, white water rafting a profesionálny športovci by mali mať úrazové pripoistenie. Organizátor podujatí (napríklad ohňostroj) by mal platiť rizikové zdravotné pripoistenie. 

8. Dopravné nehody

 Následky dopravných nehôd a potrebná zdravotná starostlivosť by sa mohla platiť z povinného zmluvného poistenia motorových vozidiel. Navýšenie cien poistenia by prinieslo ďalšie zdroje do systému zdravotníctva.

9. Komplementárna starostlivosť

Niektoré komplementárne a alternatívne formy liečby - akupunktúra, chiropraktik, atď. by mohli byť súčasťou pripoistenia 

10. Starostlivosť nad rámec základného balíka zdravotníckych služieb

- Preventívne prehliadky mimo kalendára odporúčaných prehliadok

- Plastické a rekonštrukčné operácie mimo zdravotnej indikácie

- Fyzioterapia nad rámec základnej starostlivosti (viac ako 4 termíny po hospitalizácii...) Antikoncepcia vrátane vazektómie

- Reprodukčná starostlivosť (IVF hradená zo základného poistenia len do určitej výšky a maximálneho počtu pokusov, striktné dodržiavanie indikácií..)

- Dietologická poradňa nad rámec štandardu

- Laserové korektúry porúch zraku

11. Starostlivosť nad rámec základného balíka ošetrovateľských služieb

Podpora v domácnosti nad rámec základnej ošetrovateľskej starostlivosti (základná ošetrovateľská starostlivosť napríklad max. 3x1hodina cez deň podľa stupňa postihnutia, pripoistenie na napr. 24-hodinovú starostlivosť).

12. Nepreplácané lieky, medicínske produkty

- Bežné dostupné lieky - proti nachladnutiu, na vykašliavanie, podpora stolice..

- Ortopedické pomôcky nad rámec základného poistenia - napr. vložky do topánok, atď.

- Okuliare a šošovky

- Načúvacie zariadenia (napríklad zo všeobecného poistenia by bolo hradené 75 percent, zbytok by bolo možné pripoistiť)

- Parochne

- Extra vakcíny - proti kliešťovej encefalitíde, hepatitíde, extrémne ochorenia.

- Lieky mimo EBM odporúčania

 

Môže byť verejné zdravotné poistenie aj zdrojom motivácie v systéme?

 

Verejné zdravotné poistenie by malo aspoň čiastočne zohľadňovať ochotu pacienta správať sa k svojmu zdraviu zodpovedne, respektíve ochotu finančne znášať časť zdravotného rizika. Je niekoľko možností ako docieliť vyššiu motiváciu pacienta spolurozhodovať o zdravotnej starostlivosti a jeho výchovu k uvedomelejšiemu  správaniu sa.  Z hľadiska všeobecnej akceptácie je prijateľnejšie poskytovať poistencom za dodržanie podmienok určité zvýhodnenie (bonus), ako ich za nedodržanie penalizovať (malus).

1. Bonus

Pacienti, ktorí sa preukážu tým, že vykonali predpísané preventívne prehliadky, pravidelne navštevujú športové zariadenie, alebo nečerpajú nadmerne zdravotnú starostlivosť v priebehu roka, môžu dostať časť zdravotných odvodov späť.  Takýmto spôsobom má občan dodatočnú motiváciu správať sa k svojmu zdraviu zodpovedne a môže čiastočne spolurozhodovať o potrebe napríklad ďalšieho dispenzárneho vyšetrenia.

2. Spoluúčasť

Druhou formou je spolupodieľanie sa na riziku čerpania zdravotnej starostlivosti osobnou spoluúčasťou.  Čím vyššiu spoluúčasť pacient akceptuje, tým nižšie poistné musí mesačne platiť. Podobné kritérium môže byť použité aj pri súhlase, že čerpaniu zdravotnej starostlivosti bude  predchádzať telefonický rozhovor so sprostredkovateľom (24 hodinová služba 7 dní v týždni, ktorý mu poradí na koho sa má so svojím problémom obrátiť).

 

Bonusom a spoluúčasťou by sa dali čiastočne obmedziť prebytočné návštevy u lekárov, viac aktivovať občanov k spolurozhodovaniu o potrebách ďalšieho vyšetrenia a posilnila by sa motivácia obyvateľstva prispievať k svojmu zdraviu želanou aktivitou.