Zisk sa v slovenskom zdravotníctve neviaže na úsilie o skvalitnenie zdravotnej starostlivosti pre pacienta, ale je závislý od zlých nastavení, známostí a korupcie.

Je neuveriteľné, že na Slovensku je ešte stále možné tvoriť zisk z povinných zdravotných odvodov bez manažmentu pacienta, bez kontroly kvality a s minimálnou mierou rizika. Rovnako je absurdné, že na Slovensku je súkromným spoločnostiam dovolené vlastniť poisťovňu, nemocnice, polikliniky a lekárne nie za účelom manažovania pacienta v jeho prospech, ale ako svoj vlastný biznis model.

Tieto nastavenia sú neprípustné vo väčšine civilizovaných krajín. Dokonca aj v najliberálnejších zdravotníckych systémoch – v USA, Holandsku alebo Švajčiarsku platia jasné pravidlá.

Pozrime sa bližšie na argumentáciu zástancov súčasných nastavení v slovenskom zdravotníctve. Ako príklad krížového vlastníctva uvádzajú americkú Kaiser Permanente, ktorá má štruktúru organizácie manažujúcej pacienta (HMO – health maintenance organisation).

Čo je HMO organizácia?

HMO je model manažovanej zdravotnej starostlivosti a súkromného zdravotného poistenia, v ktorom nemocnice a ambulantní lekári nie sú platení za návštevu alebo hospitalizáciu pacienta, ale za zabránenie čerpaniu prebytočnej zdravotnej starostlivosti. Platobným mechanizmom v HMO organizáciách je fixný rozpočet, z ktorého sa financujú výdavky všetkých zosieťovaných poskytovateľov. Takýmto spôsobom dochádza ku kolektívnej zodpovednosti za vynakladanie finančných zdrojov a šetria sa zbytočné návštevy u lekárov, hospitalizácie v nemocniciach alebo nadbytočne predpisované lieky. Na druhej strane je tu riziko šetrenia na úkor pacienta, preto je dôležité dbať na kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ktorá sa musí kontrolovať.

Pacient sa pri zapojení do manažovanej zdravotnej starostlivosti vzdáva časti svojich slobôd (napríklad musí pred každým vyšetrením u špecialistu navštíviť svojho všeobecného lekára, môže byť ošetrený len zmluvnými lekármi a v zmluvných nemocniciach HMO organizácie), ale zároveň má aj nižšie mesačné náklady na svoje zdravotné poistenie. Za dobrý manažment pacienta sú odmeňovaní predovšetkým poskytovatelia. Mnohé HMO organizácie sú neziskovými, verejnoprospešnými združeniami.

Napríklad Kaiser Permanente, ktorej poistná a nemocničná časť je nezisková. Peniaze, ktoré sa ušetria na poistnom sa vracajú späť do systému v podobe investícií, plnením záložného fondu a prípadne znížením mesačných platieb poistencov. Z týchto peňazí sa nevyplácajú akcionári.  1

Okrem prípadu manažovanej zdravotnej starostlivosti je krížové vlastníctvo poisťovne a poskytovateľov  vo väčšine štátov zakázané.  Prečo?

V klasickom modeli solidárneho zdravotného poistenia majú zástupcovia súkromných poisťovní dosah na riadenie, plánovanie a kontrolu v celom systéme. Majú zastúpenie v kategorizačnej komisii, spoluzodpovedajú za cenotvorbu a objem výkonov, kontrolujú poskytovanú zdravotnú starostlivosť a uchovávajú citlivé dáta o pacientoch. Symbiózou poisťovne a poskytovateľov na báze zisku (sami rozhodujú o objeme, preplácaní nadvýkonov, kontrole kvality) sa vytvára priestor na optimalizáciu finančných tokov, usmerňovanie svojich poistencov do vlastných prevádzok a v konečnom dôsledku maximalizáciu ziskovosti.

Preto je krížové vlastníctvo poisťovne a poskytovateľov zakázané dokonca aj v Holandsku, ktoré má zdravotníctvo postavené na trhovom princípe. Napríklad holding Achmea, ktorý vlastní aj slovenskú poisťovňu Union, nemôže v Holandsku akvirovať nemocnice, polikliniky alebo lekárne.

V Holandsku je dovolené súkromným poisťovniam vytvárať zisk, ale ten si musia v trhovom systéme zaslúžiť. V poslednom období rastie politický a spoločenský tlak na to, aby zisk zo základného poistenia nebol neprimerane vysoký (v priemere maximálne 3-4%). 2

Vráťme sa na Slovensko. Súkromné zdravotné poisťovne môžu tvoriť zisk bez toho, aby sa museli namáhať. Nemusia manažovať pacienta, starať sa o kvalitu nakupovaných služieb u poskytovateľov a dokonca sa ani nemusia obávať konkurencie. Na prilákanie nových poistencov im stačí priplatiť pár eúr na zubnú starostlivosť a lieky alebo darovať balíček pri narodení dieťaťa.

Rovnako krížové vlastníctvo nie je na Slovensku povolené vrámci manažovanej zdravotnej starostlivosti (ako v USA alebo Švajčiarsku), ale v podmienkach klasického zdravotného poistenia na solidárnom princípe. Preto porovnávať vertikálnu štruktúru HMO organizácií v USA s vertikálnou štruktúrou Penty na Slovensku je zavádzajúce. Kým vertikálna integrácia HMO organizácií je v záujme maximálneho benefitu pre pacienta, na Slovensku je hlavným motívom kapitálové zhodnotenie.

Konkrétne dôkazy o škodlivosti krížového vlastníctva sa získavajú len ťažko, pretože súkromné firmy nie sú povinné zverejňovať všetky informácie o finančných tokoch na základe infozákona. Niektoré nastavenia, v ktorých dochádza k zneužívaniu vertikálnej štruktúry sú napriek tomu viditeľné, stačí si otvoriť internetovú stránku Dôvery: 3

1. „Ako poistenec Dôvery môžete v prípade potreby využiť možnosť absolvovať výmenu bedrového či kolenného kĺbu s minimálnou čakacou dobou vrátane hospitalizácie s rehabilitáciou. Operácie vykonáva tím renomovaných operatérov v moderných priestoroch Nemocnice novej generácie v Michalovciach.“
2. „Keď sa povie pobyt v nemocnici, každému z nás sa vynoria negatívne predstavy, ako nemocničná strava, nedostatok súkromia či neútulné izby. Zvyšujeme štandard v nemocniciach patriacich do siete Svet zdravia. V posledných rokoch sme v týchto zariadeniach vybudovali 51 nadštandardných izieb. Vy, ako naši poistenci ich môžete využívať až s 50 percentnou zľavou. „

V argumentačnej tiesni sa u zástancov slovenského zdravotníckeho neporiadku často vyskytuje obvinenie, že v najväčšom konflikte záujmov je štát. Pretože vlastní poisťovňu, nemocnice a je zároveň aj regulátorom celého prostredia. Môže byť vôbec štát, teda my všetci, v konflikte záujmov? V konflikte záujmov môžu byť  fyzické alebo právnické osoby, ktoré majú osobné záujmy nadradené nad záujem spoločnosti. Naša spoločnosť má záujem o kvalitnú, dostupnú a solidárnu zdravotnú starostlivosť.  Na  dosiahnutie tohto cieľa potrebuje  štát určitú infraštruktúru v podobe koncových nemocníc a poistenia.

Záujem súkromného investora je maximálne kapitálové zhodnotenie, čo so sebou prináša tlak na efektivitu a inovácie. Tieto dva systémy sa navzájom potrebujú a môžu byť pre pacientov prínosom, ak platia správne nastavenia.

Stav v slovenskom zdravotníctve, za ktorý nesú priamu zodpovednosť všetky politické garnitúry a finančná skupina Penta, je pre slovenského pacienta najhorší možný variant.

Nemôžeme predsa akceptovať vyplácanie zisku akcionárom, keď pacienta nikto nemanažuje, nekontrolujeme kvalitu zdravotnej starostlivosti, dosahujeme katastrofálne výsledky v predčasných úmrtiach, v dožívaní v zdraví a rovnako obhajovať vertikálnu štruktúru, keď vedie len k súkromným ekonomickým benefitom.

Áno, Lex Haščák je zatiaľ výkrikom do tmy. Napraviť ťažko pokrivené nastavenia, na ktoré si už úspešná časť slovenského zdravotníckeho manažmentu zvykla, nebude jednoduché.

Napriek tomu sa treba o to pokúšať. Pre pacientov na Slovensku, pre nás všetkých.

FOTO TASR – Martin Baumann