Interné predoperačné vyšetrenie na Slovensku už môžu vykonávať aj všeobecní lekári. V západných krajinách ho bežne vykonávajú anesteziológovia.
"Ak dnes aj mladý a zdravý človek na Slovensku ide na jednoduchú operáciu, napríklad kŕčových žíl, musí prejsť viacerými vyšetreniami. Najprv čaká u všeobecného lekára, potom na výsledky odberov, niekedy aj na doplnkové vyšetrenia u špecialistu. A keď už má všetky predpísané vyšetrenia, musí čakať u anesteziológa a chirurga. Čas, čas a čas. Míňame svoj aj cudzí. Ako keby sme ho mali všetci neúrekom. A čas, ako je známe sú peniaze. Naše peniaze."
Príprava na operáciu na Slovensku predpokladá absolvovanie interného predoperačného vyšetrenia. Tento zaužívaný postup má u nás dlhoročnú tradíciu. Pacienti bez ohľadu na vek, zdravotný stav a závažnosť operácie sa musia podrobiť vyšetreniam, ktoré nezodpovedajú medzinárodným štandardom a odporúčaniam.
Odbery krvi u detí a mladých zdravých ľudí, röntgenové snímky pľúc starších asymptomatických pacientov alebo statické EKG bez výpovednej hodnoty o zvládaní záťaže ľudí v strednom veku aj pri banálnych operáciách nie sú ničím výnimočným (Tabuľka 1).
| základné vyšetrenia | charakteristika | vek pacienta |
| laboratórne vyšetrenia |
krvný obraz sodík a draslík v sére kreatinín v sére glykémia pečeňové enzýmy: ALT, GMT HBsAg INR |
všetky vekové skupiny |
| EKG | všetky vekové skupiny | |
| RTG hrudníka | nad 60 rokov |
Tab.1: Príklad úkonov, ktoré sú súčasťou štandardného interného predoperačného vyšetrenia na Slovensku. K tomu sa pridávajú ďalšie vyšetrenia moču, spirometrické vyšetrenia, ultrazvuk srdca a ďalšie podľa operácie a indikácie operatéra
"Indikovanie vyšetrení zo zvyku, pre istotu, čo keby, z čistého alibizmu. Toto indikovanie neúmerne zaťažuje pacienta, personál a zbytočne míňa peniaze nás všetkých."
Americká spoločnosť anesteziológov (ASA), ale aj iné medzinárodné odborné spoločnosti (NICE v Spojenom kráľovstve, alebo DGAI v Nemecku) už dávnejšie vydali odporúčania, že rutinné laboratórne a diagnostické vyšetrenia nie sú potrebné a ich prípadné indikovanie stanoví anesteziológ počas anesteziologickej vizity. A to len v prípade, ak môžu viesť k rozhodnutiam pozitívne ovplyvňujúcim perioperačný manažment pacienta. 1,2,3
Rutinné vyšetrenia asymptomatických pacientov v drvivej väčšine prípadov neprispievajú k zmene perioperačného postupu, môžu byť zdrojom falošne pozitívnych výsledkov, zaťažujú pacienta a v neposlednom rade zbytočne plytvajú zdrojmi.
Asymptomatickí pacienti – deti a dospelí, ako aj pacienti, ktorí majú stabilné systémové ochorenie nespôsobujúce pacientovi výrazné obmedzenia (Pacienti ASA I a II podľa tabuľky 2) nepotrebujú, v závislosti od veľkosti operácie, rutinne EKG, röntgen pľúc alebo bežné laboratórne výsledky. Predpokladom je odobratie dôkladnej anamnézy.
|
Riziko |
Funkčný stav pacienta |
|
ASA I |
Pacient v plnom zdraví |
|
ASA II |
Pacient s miernou formou chronického ochorenia bez obmedzenia funkčnej výkonnosti |
|
ASA III |
Pacient s kompenzovanou formou závažného chronického ochorenia s obmedzenou funkčnou výkonnosťou |
|
ASA IV |
Pacient s dekompenzovanou formou závažného chronického ochorenia s výrazne obmedzenou funkčnou výkonnosťou, s konštantným ohrozením života |
|
ASA V |
Moribundný pacient, u ktorého sa neočakáva prežitie dlhšie ako 24 hodín |
|
ASA VI |
Pacient s potvrdenou mozgovou smrťou |
Tab. 2: Zaradenie do rizikovej skupiny podľa funkčného stavu pacienta, podľa ASA (American Society of Anesthesiologists)
Situácia sa začína meniť s pribúdajúcimi ochoreniami, ktoré vážnejšie obmedzujú pacienta v jeho bežnom živote. Jedným z hlavných kritérií je, ako pacient zvláda fyzickú záťaž. Môže bez zastavenia vykráčať dve poschodia?
Pre indikovanie predoperačných vyšetrení je okrem zhodnotenia celkového stavu pacienta potrebné poznať aj riziko operácie. Je významný rozdiel v príprave na operáciu nosovej priehradky a napríklad operáciu na brušnej aorte (Tabuľka 3). Pri operácii na veľkých cievach môže dôjsť k výrazným zmenám krvného tlaku, k masívnemu krvácaniu, atď, čo je spojené so stúpajúcim kardiovaskulárnym rizikom. Preto musí byť aj predoperačná príprava podrobnejšia.
|
Riziko kardiovaskulárnych komplikácií |
Príklady operácií |
|
vysoké |
operácie na aorte a veľkých cievach, operácie pankreasu, pažeráka, pľúc a iné |
|
stredné |
Brušné operácie, operácie na menších cievach, operácie hlavy a krku a iné |
|
nízke |
Operácie povrchových orgánov, očné operácie a iné |
Tab.3: Riziko kardiovaskulárnych komplikácií podľa náročnosti operácie, podľa ESC/ESA 4
Teda čím chorľavejší pacient a zložitejšia operácia, tým dôkladnejšia musí byť príprava. Zároveň pri vyžadovaní prípravných vyšetrení a testov si musíme stanoviť otázku čo dané vyšetrenie prinesie. Je možné celkový stav pacienta na základe daného nálezu optimalizovať? Máme na to čas, alebo zákrok neznesie odklad?
Zo svojej skúsenosti v Nemecku a Rakúsku som presvedčený o tom, že interné predoperačné vyšetrenia by mali byť súčasťou anesteziologickej predoperačnej prípravy. Naši anesteziológovia sú dostatočne erudovaní na to, aby na základe dôkladnej štrukturovanej anamnézy zhodnotili stav pacienta bez predošlej správy od internistu alebo všeobecného lekára. Aby na základe medzinárodných postupov sami rozhodli aké vyšetrenia sú potrebné a prínosné pre pacienta v závislosti od výkonu, ktorý ho očakáva. A samozrejme v niektorých komplexných prípadoch požiadali o pomoc svojich kolegov internistov.
Predanesteziologická vizita by mala byť pred elektívnym zákrokom dostatočne v predstihu, aby sa mohli prípadné odporúčania zrealizovať a pacient sa na zákrok adekvátne pripravil, najneskôr však 24 hodín pred plánovaným výkonom.
"Anestéziológ je plne kompetentný posúdiť váš zdravotný stav a vzhľadom k povahe vášho operačného výkonu vybrať a vykonať anestézu tak, aby bol váš predoperačný, perioperačný a pooperačný priebeh optimálny."
Ako by mohol vyzerať optimalizovaný postup?
Po indikovaní operácie a stanovení operačného termínu by pacient v období do 14 dní, vo výnimočných prípadoch do 30 dní pred operáciou prišiel na stanovený termín do zariadenia, ktoré bude vykonávať operačný výkon.
Pred príchodom do zariadenia by elektronicky alebo ručne vyplnil štrukturovaný dotazník svojho zdravotného stavu spolu s liekmi, predchorobím, operáciami, atď. Zároveň by mal elektronicky prístup k informatívnym videám o operačnom zákroku, formách a prevedení anestézie. Informácie by boli dostupné vo viacerých jazykoch (slovensky, anglicky, nemecky, maďarsky, rusky, poľsky, rómsky).
V nemocničnom zariadení by boli pacienti podľa vyplneného dotazníka rozdelení do skupín podľa ASA klasifikácie (American society of Anesthesiologist) a závažnosti výkonu. Na základe týchto všeobecne známych a uznávaných klasifikácií by boli pacientom buď urobené doplňujúce vyšetrenia (EKG, Röntgen, odber krvi) alebo boli bez ďalších vyšetrení (asymptomatickí, mladí, deti...) poslaní na rozhovor a vyšetrenie k operatérovi a anesteziológovi.
Vyšetrenia by boli indikované zohľadnením medzinárodných štandardov (napr. 12-zvodové EKG podľa odporúčaní DGAI):
12-zvodové EKG je indikované bez ohľadu na vek pacienta iba ak:
- je v anamnéze dôvodné podozrenie na kardiovaskulárne ochorenie a RCRI (revised cardiac risk index – srdcová, obličková nedostatočnosť, ICHS, diabetes, apoplex) podľa Lee je ≥1 a operácia má stredné alebo vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií.
- pacient má kardiálne príznaky(poruchy rytmu, opuchy, bolesti na hrudi, dýchavicu) alebo má implantovaný srdcový defibrilátor, respektíve pacemaker s kardiálnymi príznakmi.
Operatér by zhodnotil riziko operačného výkonu, pacienta informoval o priebehu operácie, možných alternatívach, zhodnotil pravdepodobnosť krvných strát a od pacienta získal informovaný súhlas s operačným zákrokom. Následne by vyplnil predoperačný kontrolný záznam.
Anesteziológ by zhodnotil anamnézu pacienta, doplnil fyziologické vyšetrenie (tlak, pulz, teplota, auskultácia...), indikoval formu anestézy, respektíve v prípade podozrenia indikoval ďalšie doplňujúce vyšetrenia a ukončil vyšetrenie informovaným súhlasom pacienta. Svoje zistenia by zapísal rovnako do predoperačného kontrolného záznamu. Na jeho základe by bol pacient pripustený na operáciu, alebo v prípade veľmi rizikového pacienta a rizikovej operácie by pred súhlasom s operáciou muselo prebehnúť interdisciplinárne konzílium.
Pacient by následne prišiel do zariadenia na operačný výkon v deň operácie. Predoperačný kontrolný záznam s najdôležitejšími informáciami by zároveň slúžil aj ako perioperačný kontrolný záznam na kontrolu prípravy, priebehu operácie a pooperačných rozhodnutí.
Výhody takéhoto postupu:
- vyšší komfort pacienta, pacient by neblúdil systémom
- odbremenenie všeobecných lekárov a internistov
- šetrenie verejných zdrojov – odpadlo by duplicitné vyšetrenie internistom a anesteziológom
- na základe medicíny založenej na dôkazoch by odpadli vyšetrenia zo zvyku a pre istotu
- lepšia informovanosť pacienta o rizikách, možnostiach, alternatívach
- jasné zadefinovanie perioperačného rizika
- kontrola perioperačného priebehu
Rutinné vyšetrenia nenútia premýšľať. Na Slovensku sme si na to až príliš zvykli. Medicínu musíme viac individualizovať a nastaviť tak, aby sme predchádzali zbytočným vyšetreniam, zohľadnili medzinárodné odporúčania medicíny založenej na dôkazoch, cielene predchádzali rizikám a kontrolovali perioperačný priebeh.
Dá sa to. Dôverujte anesteziológom!
MUDr. Martin Hlubek,
anesteziológ, primár OAIM, riaditeľ, Všeobecná nemocnica Levoča
MUDr. Boris Vidinský, DESA
anesteziológ, Rhôn Klinikum, Bad Neustadt, Nemecko
MUDr. Peter Stachura, Dr. med., MBA
anesteziológ, Universitätsklinikum St.Pölten, Rakúsko
Literatúra:
- Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017;58:349-364. DOI: 10.19224/ai2017.349
- Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery, NICE https://www.nice.org.uk/guidance/ng45/evidence/appendix-o-cg3-full-guideline-pdf-87258149466
- American Society of Anesthesiologists: Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely: An initiative of the ABIM Foundation. Created by Onuoha OC, Arkoosh VA, Fleisher LA. 2013. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-society-of-anesthesiologists/.
- Kristensen SD, et al: 2014 ESC/ESA. Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014;31(10):517-73