Namiesto budovania trvalo udržateľného systému sme v zdravotníctve dovolili vybudovať systém, ktorý je neefektívny, nevýhodný pre nemocnice a v konečnom dôsledku poškodzuje pacienta a celú spoločnosť. 

Nový riaditeľ Univerzitnej nemocnice Bratislava (UNB), nominant ministra Lengvarského, Ing. Schaller podpísal 15.6.2021 uznanie nároku veriteľa, ktorým UNB musí zaplatiť spoločnosti BFF istinu dlžnej sumy (vyše 19 miliónov eúr) spolu s úrokmi z omeškania (vyše 13 miliónov eúr). Ide o záväzky niekoľko rokov staré. UNB nie je jediná nemocnica na Slovensku, ktorá už pravidelne nevie splácať všetky svoje záväzky načas. Dlhy rastú, až kým štát opäť nepodá pomocnú ruku. 

Aké sú následky a dôvody? 

Bludný kruh

Poisťovne a štát nedostatočne financujú poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, tí z dôvodu nedostatkov finančných zdrojov neplatia dodávateľom, dodávatelia si k bežnej cene tovaru prirátavajú rizikovú prirážku za zlú finančnú disciplínu odberateľa, hrozia ukončením dodávok a nakoniec odstupujú pohľadávku  firmám, ktoré sa na to špecializujú. Tie potom vyčkávajú na oddlženie štátom a niekedy sa im podarí vymôcť nielen istinu, ale aj úroky z omeškania.  Čím samozrejme ešte viac narastá dlh nemocníc.

Prečo vznikajú dlhy?

Je nespravodlivé a zavádzajúce tvrdiť, že problém s generovaním dlhu majú iba štátne nemocnice a že dôvodom tejto situácie je len ich nehospodárnosť. Do tejto situácie sa štátne nemocnice dostali nielen svojou nehospodárnosťou, čo je časť pravdy, ale predovšetkým zlými nastaveniami a „reformami“, ktoré z nich urobili rukojemníkov dlhového zaťaženia. Aj viaceré súkromné ústavné zariadenia majú pri súčasných finančných nastaveniach problém zabezpečiť vyrovnané hospodárenie a ekonomicky prežívajú len vďaka zosieťovaniu a koncentrácii na ekonomicky výnosné výkony. 

Problém má niekoľko úrovní. 

Graf 1. Celkové ročné výdavky na nemocničnú zdravotnú starostlivosť v stredoeurópskom priestore vyjadrené v USD v parite kúpnej sily. Zdroj: OECD

1. Nastavenie platieb za ústavnú zdravotnú starostlivosť. Predovšetkým za vysoko komplexné zdravotné výkony (transplanácia pečene, polytrauma, veľké brušné operácie, atď.) výnosy častokrát nepokrývajú ani náklady. Štátnym nemocniciam, ktoré ich vykonávajú ako jediné, potom celkom prirodzene rastie negatívny hospodársky výsledok. Zároveň sa štátnym nemocniciam odňali a sprivatizovali vysoko výnosné zložky – dialýzy, laboratóriá, patológie, lekárne, CT a MR diagnostika a ostali ekonomicky málo výnosné oddelenia, čo negatívny hospodársky výsledok len prehlbuje. Predovšetkým spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky – SVALZy si v systéme vymohli špecifické postavenie a lukratívne financovanie. Takzvaný „cherry picking“ – vyberanie hrozienok z koláča pokračoval vytvorením špecializovaných ústavov – onkologických, kardiologických, detských, ktoré dostali od poisťovní lepšie platby na úkor tých ostatných. Po Zajacovej reforme sa tak ziskové odvetvia ocitli v súkromných rukách a strata a dlhy na krku štátu.

2. Nízka efektivita v štátnych zariadeniach. Chýba kódex riadenia a kontroly štátnych inštitúcií. V dozorných radách sú politickí nominanti, ktorí o chode nemocnice a lokálnych potrebách nemajú postačujúce vedomosti a chýba aj ich záujem dané problémy riešiť. Riaditeľov dosádza a odvoláva minister zdravotníctva, čo umocňuje silný politický vplyv na manažmenty nemocníc. To spôsobuje vysoké riziko fluktuácie top manažmentu a nedostatočný čas na dosiahnutie vytýčených cieľov. Štátne nemocnice nie sú riadené holdingovo, nevyužíva sa možná synergia pri nákupoch materiálu a služieb. Na druhej strane v štátnych nemocniciach sa aj pod vplyvom stále viac chýbajúceho personálu upevnilo klanové postavenie lekárskych elít v preddôchodkovom veku. Chýba stredná generácia vysokovýkonných a progresívnych zdravotníkov. Lekárske elity častokrát blokujú nové procesy a sú im cudzie moderné formy riadenia. Silné postavenie zdravotníckych odborových organizácií a sústavná hrozba štrajku, výpovedí, nestability blokuje záujem manažmentu o zvyšovanie efektivity.  Dôsledok je neflexibilné rozvrhnutie pracovného času, nedostatočné využívanie operačných kapacít, blokovanie snáh o vytváranie plávajúcich lôžok a spájania oddelení. Valorizácia platov zdravotníckych pracovníkov naviazaná fixným percentom na  priemernú mzdu v hospodárstve v čase pozitívnej hospodárskej konjunktúry rastie rýchlejšie ako inflácia, čo každoročne zvyšuje mzdové nároky nemocníc. Personálna kríza v nemocniciach negatívne ovplyvňuje aj snahy o zvyšovanie produktivity.

3. Deformácie trhu v zdravotnom poistení a vlastníckej štruktúre.  Umožnenie vyplácania zisku z povinného daňového odvodu - zdravotného poistenia pri možnosti zdravotnej poisťovne samorozhodovať o financovaní tej ktorej zložky zdravotnej starostlivosti spôsobuje, že dofinancovanie zdravotníctva cez príspevok štátu za svojich poistencov môže skončiť nielen v kvalitnejšej zdravotnej starostlivosti, ale aj ako zisk súkromných zdravotných poisťovní alebo vybraných zdravotníckych zariadení. Ochota dofinancovať zdravotníctvo takýmto spôsobom je závislá na politickej vôli parlamentu. Rovnako vertikálna štruktúra vlastníctva súkromného investora Penta iba imituje „managed care“ manažovanú zdravotnú starostlivosť, ktorou sa finančná skupina snaží legitimovať. Umožňuje to súkromným nemocniciam dosahovať zisk prostredníctvom selekcie pacientov (komplikovaní sú odosielaní do štátnych nemocníc), zvyšovaním produkcie lukratívnych oblastí (neobmedzený finančný limit poisťovne Dôvera na endoprotézy spôsobuje zameranie sa súkromných zdravotníckych zariadení na tento segment na úkor iných oblastí), smerovaním pacientov do vlastných alebo spriaznených zariadení (napr. spádovanie pacientov ProCare do nemocníc Svetu zdravia na ekonomicky lukratívne vyšetrenia alebo výkony). 

Všetky tieto príčiny vplývajú na platobnú schopnosť predovšetkým štátnych zariadení, ktoré nie sú schopné uhrádzať svoje záväzky včas.  

Platobná nestabilita má za následok nielen zvyšovanie cien tovarov a služieb nad trhovú úroveň, ale aj nadmerné výdavky na správu dlhu.  

Ako je nastavený súčasný systém? 

Big is beautiful 

Štátne nemocnice síce obstarávajú tovar vo verejných obstarávaniach, ale nezriedka sa menšie firmy  pre očakávané dlhé doby splatnosti do verejného obstarávania ani nezapoja. To vytvára priestor na to, aby kapitálovo silnejšie firmy, ktorým dlhšia doba splatnosti nevadí, boli vo verejných obstarávaniach úspešné. Menej uchádzačov vo výberovom konaní však pre nemocnicu znamená aj vyššiu ako trhovú cenu tovaru. A zároveň vyššia cena môže úspešnej firme z verejného obstarávania vytvoriť priestor na odpredaj pohľadávky špecializovanej firme za nižšiu cenu. 

Príklad ako to môže vyzerať v praxi

Obr. 1:   Hoci by sa napríklad verejným obstarávaním s väčším počtom uchádzačov vedela vysúťažiť trhová cena produktu 100 eúr, verejné obstarávanie vyhrá veľká dodávateľská firma s cenou 120 eúr. Následne táto firma odpredá pohľadávku vo výške 120 eúr firme skupujúcej pohľadávky XY za cenu 100 eúr. Veľká dodávateľská firma je spokojná, pretože sa rýchlejšie dostane k peniazom za svoj produkt. Firma XY, ktorá túto pohľadávku odkúpila, si právne nárokuje od nemocnice 120 eúr za istinu a zároveň aj úroky z omeškania vo výške 10 percent ročne. Pod hrozbou exekúcie alebo ukončenia dodávok veľkej dodávateľskej firmy, s ktorou má firma XY spoločný podnikateľský záujem, nemocnica cez politického nominanta  uzná celú pohľadávku aj s príslušenstvom. Odblokuje si ďalšie dodávky tovaru, ale za tovar v konečnom dôsledku zaplatí namiesto 100 až 180 eúr. 

Príklad z minulosti - Veriteľ

Gigantický nárast dlhu zdravotníckych zariadení, ktorých podstatnú časť tvorili aj úroky z omeškania prinútili vtedajšieho ministra zdravotníctva pána Zajaca vytvoriť štátnu akciovú spoločnosť Veriteľ. 

Hoci na túto spoločnosť  bolo po zmene vlády v roku 2008 podaných viacero trestných oznámení, faktom je, že prostredníctvom Veriteľa sa zdravotnícke zariadenia oddlžili z dlhov, ktoré generovali do roku 2004. Tento dlh narástol na   úctyhodných 922 mil. €. Podľa vyjadrenia vtedajšieho člena dozornej rady Veriteľa, Petra Pažitného sa tento dlh umoril za 453,92 mil. €  a  pre obyvateľov Slovenska sa tak ušetrilo 468,07 mil. €.

Medzi dodávateľmi liekov, pomôcok a materiálu to celkom prirodzene spôsobilo veľkú mieru nevôle, pretože prišli o značnú časť úrokov z omeškania a často sa nedostali ani k celej istine dlhu. Preto je z ich pohľadu súčasný stav prijateľnejší. 

Ďalšie oddlženie 

Oddlžovania zdravotníctva sa dejú periodicky už niekoľko rokov a každé ďalšie má byť zaručene už to posledné. Žiaľ pokračuje rezignácia na odstraňovaní dôsledkov súčasného stavu. 

Nakoniec tento systém niektorým vyhovuje. Silné dodávateľské firmy často vo verejných obstarávaniach nemajú s kým súťažiť a firmy, ktoré odkupujú pohľadávky po dobe splatnosti dostávajú zaujímavé rabaty a zároveň právo vymáhať úroky z omeškania. Z dôvodu obrovských súm a dôležitosti rozhodnutí o podmienkach splatnosti dlhu, môže tento systém vyhovovať aj politickým nominantom, ktorí o umorovaní dlhu rozhodujú. Zvlášť, keď sú tieto rokovania netransparentné, za zatvorenými dverami. 

Aktuálne nastavenie oddlženia nemocníc pripravovalo ešte bývalé vedenie Ministerstva zdravotníctva. V súlade s Programovým vyhlásením vlády bolo snahou ministerstva postupne pracovať na odstraňovaní dôsledkov sústavného zadlžovania štátnych nemocníc.  Pripravovalo sa obmedzenie zisku zdravotných poisťovní, nový manažment štátnych nemocníc mal za úlohu zefektívniť chod nemocníc a postupne redukovať dlh, v rozpočte na rok 2021 sa počítalo s výdavkom na dofinancovanie dlhu štátnych nemocníc, agenda DRG sa preniesla z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou na ministerstvo s víziou zobjektivizovať náklady, zreálniť a spravodlivo nastaviť platby. Prebiehali rokovania ako sa vysporiadať s nabaľovaným dlhom. Ešte bývalému vedeniu MZ sa podarilo prostredníctvom parlamentu vrátiť späť exekučnú amnestiu nemocníc a na oddlženie vyčleniť sumu 575 miliónov eúr s jasnými pravidlami. Oddlženie nemocníc bude prebiehať formou aukcie a počíta sa iba so splatením istiny dlhu, nie úrokov z omeškania. 

Prečo niektoré zdravotnícke zariadenia nepočkali na avizované oddlženie podľa týchto pravidiel a dohodli sa s firmami skupujúcimi pohľadávky individuálne  je otázne. 

Rezort zdravotníctva chce podľa vyjadrenia hovorkyne Zuzany Eliášovej „naďalej postupovať individuálne a zmenu zákonov, ktoré by takémuto konaniu zabránili, neplánuje“.  Argumentuje tým, že ak by boli zmeny, ktoré by zabránili takému konaniu, ako má BFF CE zakotvené v zákone, „môže to mať vplyv na atraktivitu sektora z pohľadu dodávateľov“. Tí by vraj mohli stratiť záujem o súťaže na dodávky tovarov do nemocníc a dokonca by údajne mohli odísť zo slovenského trhu (https://domov.sme.sk/c/22772547/bff-central-europe-zaraba-na-dlhoch-nemocnic-cez-vysoke-uroky.html?ref=terazbox_sme).

Čo s tým

V prvom rade by sa nemalo stávať, že nemocnice nie sú schopné plniť svoje záväzky. Riešenie je však komplikované. Rokmi sa v rezorte zdravotníctva nabaľovali zlé rozhodnutia, ktoré slovenské zdravotníctvo doviedli do stavu sústavného zadlžovania sa a v konečnom dôsledku preplácania za tovary a služby. 

Záujem štátu by mal byť jasný. Dofinancovať sektor, aby sa dlhy ďalej netvorili. Na druhej strane musí prísť zásadná zmena, ktorá by upchala všetky diery, ktorými voda zo slovenského zdravotníckeho hrnca vyteká von. Poisťovniam sa musí obmedziť zisk, nesmie byť dovolená vertikálna štruktúra súkromných spoločností, musí sa zaviesť kódex riadenia a kontroly štátnych inštitúcií, aby riaditeľov štátnych nemocníc nevyberal ad absurdum minister,  musia sa nastaviť spravodlivé platby naprieč sektorom a nie len pre vybraných hostí, odboroví predáci musia pochopiť, že blokovaním efektívnejších nastavení prakticky podporujú tento zhnitý systém. 

 Je na to politická vôľa? Chvíľu sa zdalo, že áno, ale asi sme už príliš dlho zacyklení v tomto bludnom kruhu. Niektorým hráčom tento stav nesmierne vyhovuje a budú robiť všetko preto, aby sa udržal čo najdlhšie. 

Po tomto kole oddlženia prídu žiaľ ďalšie.