Systém platieb za skupinu diagnóz – DRG je spravodlivejším systémom prerozdeľovania finančných prostriedkov medzi poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti ako platba za lôžkodeň. Nemocniciam môže priniesť viac transparentnosti a hospodárnosti. Má však veľa rizík, s ktorými treba počítať a snažiť sa ich zmieňovať. DRG nie je cieľ, ale len začiatok cesty k lepšiemu zdravotnému systému na Slovensku.

Príprava prerozdeľovania finančných prostriedkov za ústavnú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom DRG sytému sa na Slovensku vlečie už niekoľko rokov. Zmluva medzi nemeckým inštitútom InEK a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bola podpísaná 13.12.2011. Kým Slovensko zavádza nemecký klasifikačný systém z roku 2011, v Nemecku sa už dlhšie diskutuje o rizikách a problémoch spojených s týmto úhradovým systémom. Je pravdepodobné, že Slovensko zavedie DRG systém aj s nemeckými chybnými nastaveniami a možno pridá ďalšie.

Aké sú hlavné kritické pripomienky k DRG systému v Nemecku?

1. Udržateľnosť profitability, dostupnosti a kvality.

Efekt pivničných schodov

Platba za skupinu DRG diagnóz podľa priemerných nákladov referenčných nemocníc za obdobie predchádzajúcich dvoch rokov rozdelila zdravotnícke zariadenia v Nemecku na víťazov a porazených. Profitujúce boli tie, ktorých náklady za rovnaké skupiny DRG diagnóz boli pod úrovňou priemeru. Naopak zdravotnícke zariadenia, ktoré presahovali priemerné náklady, sa museli usilovať o zvýšenie svojej efektivity. V ďalšom zúčtovacom období, (za predpokladu, že úspešné nemocnice si zachovali znížené náklady oproti priemeru) sa znižovanie nákladov nemocníc nad priemerom premietlo do nového prepočtu, čím sa priemerné náklady na skupiny DRG diagnóz ešte viac znížili (Tabuľka 1).

Tabuľka 1: Príklad efektu pivničných schodov (náklady uvádzané v eurách). V roku 2010 boli priemerné náklady referenčných nemocníc (1-5) na rovnakú skupinu DRG diagnóz 3281 eúr. Nemocnice 2 a 4 sa v ďalšom priebehu snažili zefektívniť nákladovosť, čím ďalej znižovali priemerné náklady na skupinu diagnóz vytváraním negatívnej špirály.

Orientovanie sa podľa priemerných nákladov

Ak sa financovanie nemocníc orientuje podľa priemerných nákladov, automaticky dochádza k podfinancovaniu zariadení s vyššími nákladmi bez hľadania odôvodnení. Nemocnice špecifického významu – univerzitné nemocnice, nemocnice zabezpečujúce dostupnosť v odľahlých regiónoch môžu mať napriek snahe o zvýšenie efektivity problém s udržateľným rozpočtom. Podľa Inštitútu nemocníc Nemecka (DKI) hospodárilo v roku 2013 až 42% nemocníc so stratou (1). V ohrození sa ocitli nielen malé a stredné nemocničné zariadenia, ale aj univerzitné nemocnice. Podľa vyjadrení Spolku univerzitných nemocníc Nemecka (VDU) vykázalo 33 univerzitných nemocníc v roku 2013 schodok 161 miliónov eúr (2).

Od spravodlivého financovania závisí nielen dostupnosť, ale aj kvalita poskytovaných služieb. Znižovanie prevádzkových nákladov sa v zdravotníckom segmente týka predovšetkým personálu, ktorý tvorí priemerne 60 % prevádzkových nákladov nemocnice. Racionalizačné opatrenia tak vytvárajú tlak na personálne a materiálne zabezpecenie zdravotnej starostlivosti, čím môžu ovplyvňiť aj kvalitu poskytovaných služieb.

2. Investičné náklady

DRG výnosy pokrývajú predovšetkým prevádzkové náklady. Investičné náklady na modernizáciu, novostavbu alebo prestavbu budov a medicínskej technity nie sú súčasťou výnosov z DRG a sú financované z rozpočtu spolkových krajín. Rozpočtové investičné zdroje sa neustále menia a už niekoľko rokov majú klesajúcu tendenciu. Investičný deficit aj v bohatom Nemecku stúpa (reálny investičný deficit od roku 2000 dosahuje podľa Inštitútu nemocníc Nemecka DKI 25 %) (3). Niektoré zdravotnícke zariadenia sa snažia investičné výdaje pokrývať zo zisku z DRG financovania, čo v stredno a dlhodobom horizonte je spojené s veľkou mierou rizika.

3. Výnosy podľa kódovania

Napriek dodržiavaniu kódovacích pravidiel systém umožňuje optimalizovať výnosy. Nemusí ísť len o podvodný upcoding, ale aj o správne zakódovanie hlavnej a vedľajších diagnóz, napríklad u multimorbidných chronických pacientov. Od toho závisí výsledný ekonomický výnos, ktorý sa može výrazne líšiť (Tabuľka 2). Okrem legálnej optimalizácie výnosov je v systéme veľa príležitostí na špekulatívne zvyšovanie výnosov, napríklad predlžovaním umelej pľúcnej ventilácie na oddeleniach intenzívnej medicíny, preferovaním operatívnych výkonov nad konzervatívnou liečbou, odosielaním rizikových pacientov do koncových nemocníc atď.

Tabuľka 2: Rozdiely vo výnosoch podľa kódovania hlavnej diagnózy u multimorbidného, chronického pacienta s dýchavičnosťou ako hlavným symptómom a diagnosticky verifikovanými ochoreniami: srdcovou insuficienciou (I50.14), NSTEMI (I21.4) stenózou aortálnej chlopne (I35.0) a predsieňovou fibriláciou (I48.0) (4).

4. Uprednostňovanie výkonov s vyššími výnosmi

Invazívne medicínske výkony prinášajú vyššie výnosy ako konzervatívna liečba (Tabuľka 3). Nie sú však vždy spojené s jednoznačnými výhodami pre pacienta. Napríklad otvorená osteosyntéza intraartikulárnej zlomeniny distálneho rádia u pacientov nad 65 rokov má podľa najnovších štúdií len marginálne a inkonzistentné výhody oproti konzervatívnej liečbe. (5)

Tabuľka 3: Porovnanie výnosov podľa DRG kalkulácie pre diagnózu nekomplikovanej distálnej zlomeniny rádia (ICD-10: S52.51) podľa nemeckého DRG katalógu 2015 s jednotkovou cenou 3231.2 €

5. Nezohľadňovanie výsledku medicínskych postupov

Kvalita terapeutických postupov a ich konečný význam pre pacienta sa do výnosov nepremieta. Časť rizika za terapeutický výsledok by mal niesť aj vykonávateľ služby. Dobrý medicínsky výsledok, objektivizovaný spoľahlivými parametrami kvality, by mal byť honorovaný viac a naopak zlý medicínsky výsledok by sa mal odraziť v nižšom výnose. Kognitívne činnosti (komunikácia s pacientom, s príbuznými, nastavenie ďalšieho terapeutického plánu, psychologická, sociálna a spirituálna dimenzia) by mali byť v DRG systéme adekvátne zohľadnené.

6. Vysoká administratívna náročnosť a čiastková kontrola

Správne kódovanie je administratívne náročné. Nezaobíde sa bez špecializovaných pracovníkov. Veľká miera administratívnej záťaže pripadá aj na medicínsky personál, ktorý je zaťažovaný kódovaním diagnóz a výkonov. Na zamedzenie nesprávneho kódovania je potrebná sústavná kontrola. V Nemecku túto úlohu zabezpečuje MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung). Kontrolovaných je len 10-15% všetkých hospitalizácií, čo dáva priestor na špekulácie.

7. Selektívne kontrakty vedúcich pracovníkov

V Nemecku sa zniesla ostrá vlna kritiky na selektívne odmeňovanie riadiacich pracovníkov podľa plnenia limitov. Pohyblivá zložka platu motivovala a ešte stále motivuje k dodržaniu vytýčených objemov, napríklad operácií alebo obložnosti oddelenia. (6)

Záver

Nemecko je jediný štát, kde cenotvorba ústavnej zdravotnej starostlivosti závisí takmer výhradne od DRG systému. Vo väčšine krajín DRG kalkulácie slúžia predovšetkým k vyjednávaniu o individuálnom rozpočte nemocnice, ale nie sú jediným kritériom. Do úvahy sa berie aj zabezpečenie dostupnosti, špeciálnych úloh zdravotného zariadenia a parametre kvality. Toto by mal byť smer, ktorým by sa Slovensko malo pri transformácii úhrad za ústavnú zdravotnú starostlivosť uberať.