Na Slovensku utíchli argumentačné boje o to, či zdravotné poisťovne môžu vytvárať zisk, či je možné, aby akcionármi zdravotných poisťovní a koncových zdravotníckych zariadení v ústavnom, amblantnom a lekárenskom sektore mohli byť identické spoločnosti. Celý záujem verejnosti a odborných skupín sa, po neúspešnom pokuse o zákaz zisku zdravotných poisťovní a prehratom arbitrážnom konaní, sústredil na nehospodárnosť a rozkrádanie v predovšetkým štátnom sektore. Pritom táto otázka je zásadná pre spravodlivé nastavenie celého zdravotníckeho prostredia a ochrany deformácie trhu. Podnetom Lekárskeho odborového združenia o krížovom vlastníctve by sa mala zaoberať Európska komisia. Ako majú tieto otázky vysporiadané vyspelé demokratické krajiny v Európe ?

Nemecko

V Nemecku platí od 1.1.2009 povinnosť zdravotného poistenia. Zdravotné poistenie v Nemecku je rozdelené na:

• zákonné (Gesetzliche Krankenversicherung), v ktorom je poistených ca. 90% obyvateľov
• privátne (Private Krankenversicherung), v ktorom je poistených ca. 10% obyvateľov

V oblasti zákonného poistenia je možné privátne pripoistenie, ktoré využíva takmer každý štvrtý občan Nemecka. Pripoistenie zahŕňa nadštandard – jednolôžkovú izbu, ošetrovanie primárom oddelenia, zubné náhrady, kvalitnejšie okuliare a iné nadštandardné služby. Okrem zdravotného poistenia je z dôvodu demografických zmien povinné aj opatrovnícke poistenie (Pflegeversicherung). To predstavuje 2,35% a pre bezdetných obyvateľov 2,6% z hrubého príjmu. 

Zákonné zdravotné poistenie

Rozdiely zákonného a súkromného zdravotného poistenia sú zásadné. Zákonné zdravotné poistenie je postavené na solidárnom repatriačnom princípe (Umlageverfahren) – mladí a zdraví platia na starých a chorých.

Platby zdravotného poistenia sú viazané na finančné príjmy až do maximálneho vymeriavacieho základu vo výške 4 237,50 Euro (2016).  Spolu s nemocenským poistením, ktoré pokrýva náklady od siedmeho do 78 týždňa práceneschopnosti, sú mesačné náklady na zdravotné poistenie 14,6% z hrubého mesačného príjmu. Zamestnávatelia prispievajú polovicou z tejto sumy. K príspevku zamestnanca sa, v závislosti od hospodárenia zdravotnej poisťovne v ktorej je poistený, môže pripočítať dodatočný príspevok do maximálnej výšky 1,1%.

Dôchodcovia platia zdravotné poistenie 14,6% z poberaného dôchodku, pričom polovicu z tejto sumy sa uhrádzajú sociálne poisťovne. Opatrovnícke poistenie musia dôchodcovia uhrádzať v plnej výške sami. Deti, mladiství do 25 rokov a nepracujúci manželia/ky alebo druhovia/ky sú súčasťou rodinného poistenia. 

Príklad výdavkov na zdravotné, nemocenské a opatrovnícke poistenie v Euro (za predpokladu maximálneho dodatočného príspevku k ZP vo výške 1,1%)

Zákonné zdravotné poisťovne sú organizované do:

• 11 všeobecných miestnych poisťovní (Allgemeine Ortskrankenkassen – AOK, ca. 35 % poistencov zákonného poistenia)
• 74 podnikových zdravotných poisťovní (Betriebskrankenkassen – BKK, ca. 17 % poistencov zákonného poistenia)
• 7 náhradných poisťovní (Ersatzkassen – EK, ca. 38 % poistencov zákonného poistenia)
• 6 cechových poisťovní (Innungskassen – IK, ca. 8 % poistencov zákonného poistenia)

Privátne zdravotné poistenie

V privátnom poistení sa uplatňuje princíp kapitálového krytia (Kapitaldeckungsverfahren) - z poistených osôb sa vytvárajú skupiny, ktoré si v mladom, produktívnom veku šetria a kapitálovo zhodnocujú peniaze na drahú starobu.

Do mesačných poplatkov za privátne poistenie sa premieta miera rizika ochorení poistenca. Čím je poistenec kratšie v poistnom systéme, alebo má závažné chronické ochorenia, tým sú mesačné náklady na privátne poistenie vyššie. Úplné privátne zdravotné poistenie je výhodné predovšetkým pre mladých, zdravých, málodetných a dobre zarábajúcich. V tejto skupine obyvateľstva môžu byť počiatočné mesačné náklady na zdravotné poistenie nižšie ako v povinnom zákonnom poistení.

Podmienkou na vstup do súkromného zdravotného poistenia je predovšetkým dosiahnutie zákonom stanovenej príjmovej hranice, ktorá v roku 2016 predstavuje 56 250 Euro ročne. Deti, manželia/ky, druhovia/ky sa musia poistiť na samostatnú poistnú zmluvu. Z privátneho zdravotného poistenia je návrat do zákonného zdravotného poistenia komplikovaný a v niekotrých prípadoch nemožný.

Stúpajúce náklady na zdravotnú starostlivosť sa premietajú do stúpajúcich mesačných nákladov, čo predovšetkým v dôchodkovom veku predstavuje značnú mieru rizika. Výhodou privátneho poistenia je možnosť ľubovoľne nastavovať mesačné príspevky podľa akceptovania spoluúčasti, resp. ohraničenia niektorých nadštandardných výdavkov. 

 V Nemecku je 44 súkromných zdravotných poisťovní. Z toho:

• 24 akciových spoločností (Aktiengesellschaften)
• 18 tzv. vzájomných združení ( Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit)
• 2 spoločnosti s inou právnou formou

Riziká a výhody zákonného a privátneho zdravotného poistenia

Solidárny, repatriačný princíp zdravotného poistenia, na ktorom je postavené zákonné zdravotné poistenie, je pri súčasnej miere hradených služieb dlhodobo neudržateľný. Demografické a socio-ekonomické zmeny budú v nasledujúcich rokoch vyžadovať výraznú racionalizáciu a nakoniec aj ohraničenie a priorizáciu hradenej zdravotnej starostlivosti.  

Princíp kapitálového krytia plného rozsahu zdravotnej starostlivosti, ktorý je v súčasnosti možný v Nemecku, má niekoľko výhod:

• Transparentnosť - poistenec má priamy zmluvný vzťah s poskytovateľom, čo v zákonnom zdravotnom poistení preberajú poisťovne. Poistenec dostáva za zdravotné služby od poskytovateľa fakturáciu, ktorú uhradí sám a následne uplatní v poisťovni, alebo zašle priamo poisťovni.
• Adresnosť potrieb - pri uzatváraní poistnej zmluvy sa môžu zadefinovať individuálne potreby poistenca. Ošetrovanie primárom oddelenia, jednolôžková izba, zubné náhrady..
• Motivácia - poistenec si môže zadefinovať akceptovateľnú mieru rizika a stanoviť svoju spoluúčasť. Za nevyužívanie zdravotníckych služieb môže poisťovňa časť mesačných príspevkov vrátiť poistencovi. To vedie k zmysluplnejšiemu využívaniu zdravotných služieb.
• Úhrada vysokošpecializovaných a žiadaných odborníkov - privátne poisťovne uhrádzajú vyššie sumy za poskytované služby poskytovateľom. Bežná suma, ktorú platia zákonné zdravotné poisťovne sa môže u niektorých špičkových odborníkov niekoľkonásobne navýšiť. Úhrady od privátnych poisťovní tak znižujú tlak na korupciu v zdravotníctve a odmeňujú šikovnosť najlepších.   

K rizikám úplného privátneho poistenia patrí:

• Dvojtriedna spoločnosť - prostredníctvom privátneho poistenia sa obyvatelia delia na bohatých a chudobných. Napriek tomu, že zdravotná starostlivosť hradená zo zákonného poistenia je veľmi široká, privátni pacienti profitujú z niektorých služieb, ktoré sú pre ostatných neprístupné alebo zdĺhavé. Napríklad prístup k špičkovým odborníkom, čakanie na termín.
• Nadspotreba služieb - privátni pacienti sú, z dôvodu lepších platieb privátnych zdravotných poisťovní za rovnaké výkony a služby, predmetom nadspotreby. Častokrát dostávajú zbytočnú rozsiahlu diagnostiku a nadrozmernú liečbu. 
• Riziká kapitálového zhodnotenia a odhadnutia osobných zdravotných rizík - na pokrytie stúpajúcich výdavkov v zdravotníctve sa v princípe kapitálového krytia musia nakumulovať dostatočné finančné rezervy na vykrytie budúcich výdavkov. To vyžaduje veľmi zodpovednú kalkuláciu rizika jednotlivých poistencov a bezpečné kapitálové umiestnenie. 
• Ochrana rizikových skupín - predovšetkým poistenci s ťažkými chronickými ochoreniami a dôchodcovia sú vystavení vysokým alebo stúpajúcim mesačným nákladom. V záujme privátnych zdravotných poisťovní je nezazmluvniť, resp. dať neakceptovateľnú ponuku rizikovým jednotlivcom. 

Práve z týchto dôvodov je princíp kapitálového krytia plného rozsahu zdravotnej starostlivosti rizikovým. Aj v Nemecku stále viac obyvateľov dáva prednosť zákonnému zdravotnému poisteniu a svoje nadštandardné individuálne potreby rieši formou privátneho pripoistenia.

 "...repatriačný systém je pri súčasnom objeme hradených zdravotných služieb dlhodobo neudržateľný. Rovnako model kapitálového krytia všetkých zdravotných výdavkov, ktorý sa uplatňuje v Nemecku,  je spojený s veľkou mierou rizika a ohrozuje solidaritu..."

Ako je to s vyplácaním zisku?

Zákonné zdravotné poisťovne v Nemecku nesmú vykazovať zisk. Všetky peniaze, ktoré sa nespotrebujú na zdravotnú starostlivosť sa hromadia v podobe rezerv, alebo použijú na zníženie platených odvodov. Zákonné zdravotné poisťovne sú nútené mať vyrovnaný rozpočet. Ak v rozpočte nie je dostatok finančných zdrojov, môže sa krátkodobo použiť našetrená rezerva alebo po vzájomnej dohode všetkých aktérov v zdravotníctve, obmedziť rozsah zdravotnej starostlivosti.

Súkromné zdravotné poisťovne sú postavené na inom princípe, preberajú na seba riziko za zodpovednú kalkuláciu individuálnych rizík pacienta a spravovanie odvodov. Za to im prislúcha primeraný zisk. Tento je výrazne regulovaný štátom. Poistencom v privátnom poistení je garantovaný tzv. účtovný zisk, ktorý je v súčastnosti 3,5% ročne a zároveň 90% z úrokov nad túto hodnotu.

Súkromné zdravotné poisťovne nevytvárajú zisk z povinných odvodov poistencov, ale zodpovedného kapitálového zhodnotenia.

"... z istiny zdravotných odvodov, dokonca ani v privátnom poistení, sa v Nemecku nesmie vytvárať zisk. Motiváciou k efektívnemu fungovaniu zdravotných poisťovní je voľná variabilita zdravotných odvodov v súkromnom poistení a pohyblivá čiastka zdravotných odvodov v zákonnom poistení, podľa hospodárenia poisťovne. Zisk sa v súkromnom zdravotnom poistení môže vytvárať len z úspešného kapitálového zhodnotenia."

Ako je to s krížovým vlastníctvom?

Činnosť zdravotných poisťovní je stanovená zákonom (Fünftes Sozialgesetzbuch, SGB V). Zákonné poisťovne nesmú vykonávať inú činnost ako tú, na ktorú boli zriadené. Súkromné zdravotné poisťovne vlastnia spoločne (26 akcionárov) iba jednu nemocničnú sieť – Sana, ktorá vlastní 48 nemocníc v Nemecku. Pri podiele na zdavotníckom trhu (10% privátnych poistencov a diverzifikované rozmiestnenie 48 z takmer 2000 nemocníc v Nemecku) to nepredstavuje hrozbu deformácie trhu. Okrem nemocničného reťazca Sana privátne zdravotné poisťovne a ich akcionári nekoncentrujú lekárenskú sieť (zo zákona môže jeden lekárnik vlastniť maximálne štyri lekárne, reťazce lekární sú v Nemecku zakázané), ani iné spoločnosti pôsobiace v zdravotníctve.

"... prepojenie správcov zdravotných odvodov s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti je v zákonnom zdravotnom poistení v Nemecku neprípustné a v súkromnom sektore ojedinelé a nedeformujúce trh..."