Spájame slovenské a zahraničné skúsenosti pre lepšie zdravotníctvo na Slovensku.

Header ZaLepšieZdravotníctvo

 

Triedenie pacientov je prípustné len v čase krízy, ak boli vyčerpané všetky možnosti ako maximalizovať kapacity intenzívnych lôžok.

 

Rozhodovať či začať alebo ukončiť intenzívnu starostlivosť u kriticky chorých pacientov je takmer každodennou prácou lekárov na oddeleniach intenzívnej medicíny. A to nielen v čase vojny, pandémie alebo humanitárnej katastrofy.

Súčasná intenzívna starostlivosť nedáva len šancu na prežitie ľuďom náhle vytrhnutým z aktívneho  života dopravnou nehodou, akútnym krvácaním do mozgu, či iným život ohrozujúcim stavom. Často ponúka aj falošnú nádej ľuďom na sklonku života, s ťažkými neliečiteľnými ochoreniami, odkázanými na opateru iných, že prostredníctvom nej môžu opäť vyzdravieť.

Je úlohou odborného tímu zhodnotiť, či možná intenzívna terapia prinesie pacientovi benefit a či je reálne mu touto terapiou zachrániť zmysluplný život.

Takéto triedenie pacientov, ako aj rozhodovanie o takzvanej márnej liečbe, teda intenzívnej terapii, ktorá neprináša pacientovi benefit, ale naopak, zvyšuje jeho utrpenie a bráni mu v prirodzenom odchode z tohto sveta, sa deje aj na našich oddeleniach intenzívnej starostlivosti pravidelne.

O potrebe triáže rozhoduje aj kvalita zdravotníckeho manažmentu na všetkých úrovniach

Slovensko aktuálne disponuje 14 intenzívnymi lôžkami na 100 000 obyvateľov. Pre porovnanie, Česká republika má na rovnaký počet obyvateľov 19 lôžok a Rakúsko 23. Tento počet je v období mimo krízy postačujúci. Pandémia covidu však spôsobila významný nárast potreby intenzívnych lôžok.  

Zdravotníci stále viac zápasia s tým, že nemajú kam uložiť pacientov, u ktorých je intenzívna terapia medicínsky indikovaná.  Pri rozhodovaní tak úlohu zohrávajú ďalšie, nemedicínske faktory.

Koľko mám lôžok pre covidových a necovidových pacientov? Koľko personálu mám na ich obsluhu? Ako vyzerá situácia v susednej nemocnici či na celom území Slovenska? Prežije pacient transport do iného zariadenia? A zároveň narastá konkurencia medzi „covidovou“ a „necovidovou“ medicínou.

Tieto otázky organizačného charakteru sú zodpovednosťou vedenia nemocnice, orgánov samosprávy, ako aj riadenia štátu. Tí všetci musia koordinovane vyvinúť maximálne úsilie na to, aby kapacita lôžok postačovala.  

Predovšetkým je to však úloha Ministerstvo zdravotníctva, ktoré musí mať prehľad o aktuálnej situácii na celom území Slovenska, pripravovať dátové analýzy ohľadom obložnosti nemocničných zariadení, na dennej báze monitorovať situáciu a riadiť postupné reprofilizovanie ďalších lôžok, aj v špecializovaných nemocničných zariadeniach.

Zároveň riadiť medzinemocničné transporty, pravidelne byť v kontakte s ústavnými zariadeniami a reagovať na ich podnety.

Od Ministerstva zdravotníctva sa žiada, aby bolo nezávislým arbitrom, ktorý na jednej strane nemocnice motivuje a na druhej kontroluje, aby nedošlo k úmyselnej redukcii mobilizovaných kapacít, respektíve aby bola záťaž pokiaľ možno rozvrstvená rovnomerne na všetky subjekty hospodárskej mobilizácie.

Nezastupiteľnú úloha v manažmente pandémie zohráva aj regionálna samospráva. Dobre fungujúce odbory zdravotnej starostlivosti sú pomocou nielen pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj pre centrálne riadenie na ministerstve.

Ľudia z regiónov najlepšie poznajú situáciu vo svojom kraji a môžu pomôcť aj pri manažovaní a kontrole maximalizácie nemocničných kapacít a ambulantnej siete. V odboroch zdravotnej starostlivosti žúp sú žiaľ veľké rozdiely. Sú VÚC, kde kooperácia a pomoc je na veľmi dobrej úrovni, na druhej strane sú samosprávy, ktorých spolupráca je skôr v deklaratívnej rovine.

Dôvodom, prečo je nevyhnutné silné postavenie Ministerstva a samosprávy je riziko podhodnocovania disponibilných kapacít.

Podhodnocované kapacity nemocníc

Manažmenty nemocníc majú tendenciu chrániť svoje záujmy a zvyčajne svoje kapacitné maximum podhodnocujú. Je jednoduchšie povedať nemáme personál alebo kyslíkové rozvody, ako systematicky pracovať na maximálnom vyťažení kapacít nemocnice v čase krízy.

Do procesu maximalizácie kapacít nemocníc niekedy negatívne zasahuje aj vzájomná nedôvera. „Ak neposkytne iná nemocnica viac lôžok, prečo by sme to mali urobiť my? Nemáme personál, nech navyšujú kapacity univerzitné nemocnice, tam ho majú dostatok...“  

Ďalším problémom je obava manažmentu, že pri skutočnom odkrytí krízovo mobilizovateľných kapacít vypukne vzbura nespokojných zdravotníkov. V niektorých nemocničných zariadeniach nie je manažment schopný skrotiť egá niektorých chirurgických autorít. Pri oficiálnom zastavení „bielej“ medicíny sa tak za neodkladné výkony deklarujú aj také, ktoré by odklad zniesli.

Takto postavené operačné programy potom blokujú kapacity, ktoré by sa dali využiť na navýšenie kapacít OAIM.

Na oddeleniach intenzívnej medicíny je väčšina práce koncentrovaná do rúk sestier. Tie pacientov podľa inštrukcií lekára polohujú, vymieňajú dávkovače, pripravujú lieky, reagujú na náhlu zmenu tlaku alebo cukru v krvi pacienta. Izolovaní infekční pacienti, ku ktorým sa treba neustále prezliekať do ochranného odevu, alebo v ňom nepretržite pracovať, sú veľkou námahou navyše.

Situáciu zhoršuje pravidelné prekladanie obéznych ventilovaných pacientov do polohy na brucho, zvlášť, keď na intenzívnych oddeleniach pracujú vyčerpané sestry v preddôchodkovom veku.  

Pre takto unavený personál je lepšie mať obsadené všetky lôžka, aby nemuseli prijímať ďalšieho pacienta. Pretože v čase krízy je každé voľné lôžko potenciálnym „rizikom“ nového príjmu, aj zo vzdialenejšieho okolia.  Niektoré nemocnice to veľmi dobre vedia a dokážu pacientov manažovať tak, aby nemuseli byť často konfrontovaní s externými požiadavkami na prijatie prekladaného pacienta.  

Vedenie nemocnice však musí zhodnotiť transparentne a pravdivo aktuálnu situáciu, akú maximálnu záťaž dokáže ich nemocnica zvládnuť a hľadať všetky možné riešenia ako pomôcť zabezpečiť dostupnosť intenzívnych lôžok nielen pre seba a blízke okolie, ale pre celé územie Slovenska.  

Sme v situácii, ktorú sme podľa priebehu druhej vlny mohli predpokladať a mali sme dostatok času na optimalizáciu zavedených procesov.  Robia kompetentní  pre zvládnutie pandémie skutočne všetko?

Triáž pacientov v praxi

Minister Lengvarský rozposlal 26. novembra 2021 všetkým nemocniciam list, v ktorom ich informuje, že vzhľadom na nedostatok vzácnych zdrojov (lôžok intenzívnej starostlivosti), sú počnúc daným dňom naplnené predpoklady na uplatňovanie Odborného usmernenia MZSR o indikácii intenzívnej starostlivosti v situácii krízy a obmedzených kapacít v zdravotníckych zariadeniach z dôvodu pandémie ochorenia Covid-19.

Okrem klasickej triáže pacientov a ich medicínskej indikácie na intenzívnu starostlivosť sa majú lekári napríklad pri príjme na OAIM rozhodovať aj podľa toho, v akom zdravotnom stave sa osoba, u ktorej je indikovaná intenzívna starostlivosť, nachádza.

Nie je to jednoduché, správne ohodnotenie v akútnej situácii potrebuje čas, ktorý niekedy chýba. Napriek tomu Odborné usmernenie dáva návod ako sa na porovnávanie reálnej šance záchrany života a zdravia pacienta pozerať objektívne a spravodlivo.

Ak je pacient psychomotoricky „mierne spomalený“, potrebuje pomoc pri náročnejších aktivitách (banka, doprava, ťažšie domáce práce, užívanie liekov), ale ešte vie samostatne chodiť, pripravovať si jedlo a starať sa o domácnosť (5 bodov) a zároveň má pridružené ochorenia, závažnú cukrovku (1 bod), ťažkú hypertenziu (1 bod), závažné neurologické ochorenie, napríklad M. Parkinson (1) a mal pred tromi rokmi zástavu srdca (1 bod), na OAIM sa napriek tomu, že je jeho liečba medicínsky indikovaná, nedostane.

Pretože s deviatimi bodmi má horšiu prognózu prežitia ako ten, kto má takýchto bodov menej.

Takéto triedenie pacientov je však prípustné len v čase krízy, ak boli vyčerpané všetky dostupné možnosti ako maximalizovať kapacity intenzívnych lôžok. Ak napríklad skutočne hrozí, že z objektívnych dôvodov na jedno lôžko pripadajú dvaja alebo aj traja potenciálni pacienti.

Ale čo ak nemocnica oficiálne deklarovala štyri lôžka, ale má ich reálne šesť? A ako sa postaviť k problému, keď v nemocniciach v susednom kraji kapacita ešte je?  Stačí vyhlásenie ministra, že už nie sú voľné kapacity z dôvodu chýbajúceho personálu?

Každý pacient, bez ohľadu na svoj vek, pohlavie, rasu, farbu pleti, jazyk, vieru a náboženstvo, politické, či iné zmýšľanie, národný alebo sociálny pôvod, príslušnosť k národnosti alebo etnickej skupine, majetok, postavenie alebo na svoj zdravotný stav má ako osoba rovnakú hodnotu. Má právo na ochranu zdravia a na zdravotnú starostlivosť v zmysle platných právnych predpisov.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú v súlade s platnými právnymi predpismi povinní využiť všetky im dostupné možnosti s cieľom, aby sa predišlo nedostatku vzácnych zdrojov a s tým spojenej nevyhnutnosti triáže.

Sú využité všetky dostupné prostriedky? 

Počas druhej vlny pandémie bolo vo všetkých Subjektoch hospodárskej mobilizácie, teda nemocniciach vrátane špecializovaných ústavov reprofilizovaných 475 lôžok intenzívnej starostlivosti (OAIM plus JIS III). Najvyšší počet pacientov s covidom, ktorý ležal na týchto lôžkach bol 415. Pre porovnanie, 3. decembra 2021 bolo na pľúcnu ventiláciu odkázaných 302 covidových pacientov.

V tretej vlne ministerstvo zadefinovalo maximálne počty reprofilizovaných lôžok v najvyššej fáze reprofilizácie výraznejšie pod hodnotami z druhej vlny.

Argument nedostatku ľudských zdrojov je zrozumiteľný, na druhej strane v druhej vlne bol problém s nakazeným personálom, ktorý často tvoril desať až dvadsať percent všetkých potenciálne disponibilných zamestnancov. Teraz, po zaočkovaní väčšiny zdravotníkov, je tento problém minimálny.

Prechod z normálneho chodu nemocníc do režimu  „humanitárnej katastrofy“ bol prekvapivo rýchly.

V druhej vlne boli do reprofilizácie postupne zapojené aj špecializované ústavy, napríklad Národný ústav srdcovo-cievnych chorôb mal pre pacientov s covidom vo svojom maxime k dispozícii 14 lôžok. Po príkaze ministra Mareka Krajčího sa do reprofilizácie museli zapojiť aj vysokošpecializované zariadenia, napr. CINRE Bratislava, ktoré poskytlo dve lôžka pre ventilovaných pacientov a tri lôžka s možnosťou „High Flow“ liečby. Ako vypomáhajú špecializované ústavy v čase triáže dnes?

Strata kontinuity 

Centrálne riadenie nemocníc zastrešoval v druhej vlne krízový tímktorý na dennej báze vyhodnocoval aktuálnu situáciu a hľadal ďalšie možnosti navýšenia disponibilnej kapacity ventilovaných lôžok.

Nemocnice vo viacerých prípadoch po intervencii krízového tímu navýšili kapacity aj nad rámec svojho deklarovaného maxima. Prostredníctvom medzinemocničného transportu bolo v druhej vlne prevezených viac ako 3000 pacientov na kyslíku a vyše 600 pacientov na umelej pľúcnej ventilácii.

Krízový tím pre riadenie nemocníc v spolupráci s ministerstvom vnútra koordinoval v druhej vlne medzinárodnú pomoc. Prostredníctvom Európskeho programu rýchlej pomoci na Slovensko prišli zdravotníci z Rumunska, Dánska a Belgicka s cieľom navýšiť potrebné lôžkové kapacity. Aj vďaka tejto pomoci počet intenzívnych lôžok stúpol minimálne o 10.

Rovnako boli nielen deklaratívne, ale aj fyzicky pripravené lôžka s ventilátorom v zahraničí. V Poľsku 10 a v Nemecku 20. K prekladom nakoniec došlo a 9 pacientov bolo transportovaných do zahraničia.  

Až do polovice časového obdobia druhej vlny neboli dostupné vakcíny, čo spôsobovalo veľké výpadky akútne infikovaného personálu v nemocniciach. Študenti medicíny mali preloženú letnú prax na zimný semester, aby mohli pomáhať v nemocniciach, vznikla málo úspešná iniciatíva Zdravotník v zálohe.

Okresné úrady začali vydávať pracovné povinnosti ambulantným lekárom - špecialistom. Napriek nevôli v odbornej obci, v niektorých nemocniciach išlo o veľmi citeľnú pomoc. Nemocnice, ktoré prejavili záujem,   boli odbremenené od vykonávania testovania tak, aby mohli využiť zdravotnícky personál na starostlivosť o pacienta.

Odborné usmernenie, ktoré vydalo Ministerstvo zdravotníctva ešte pod vedením ministra Krajčího, aj vďaka týmto opatreniam nemuselo byť oficiálne implementované. Stav triáže napokon nemusel byť vyhlásený.

Aktuálny stav v nemocniciach, metodické usmernenia a dôležité informácie zastrešovala stránka covidvnemocniciach.sk

Súčasné vedenie ministerstva zvolilo taktiku krajských koordinátorov, z pôvodného krízového tímu ostal pracovať na Ministerstve iba zlomok výkonných pracovníkov. Oficiálne túto agendu zastrešuje štátny tajomník Kamil Száz. Žiaľ, kontinuita dobre nastavených procesov z druhej vlny chýba.

V súčasnosti už nie je dostupná ani stránka www.covidvnemocniciach.sk. Odborná, ani laická verejnosť tak nemá k dispozícii dostatočne aktualizovaný a podrobný prehľad, ako sa situácia v nemocniciach vyvíja.  

Sú využité všetky personálne rezervy? 

Personálny deficit predovšetkým sestier trápi mnohé nemocnice na Slovensku, čo tiež priamo vplýva na kapacity intenzívnych lôžok. Na druhej strane každá nemocnica môže svoj personálny manažment optimalizovať.

Pri zastavení „bielej medicíny“ sú k dispozícii anestéziologické sestry z operačných sálov, chirurgické odbory môžu počas pandémie vypomôcť unavenému personálu na „intenzívkach“. Ďalšie zdroje – vojaci, medici môžu prevziať podporné práce.

Časť odborného personálu – napríklad anestéziológovia, je aj počas hlbokej krízy vyťažená prácou  na jednodňovej chirurgii alebo v záchrannej zdravotnej službe. Počas krízového stavu by boli zrejme oveľa užitočnejší  v nemocniciach. Rovnako záchranári, ktorí majú skúsenosť s urgentnou medicínou, by mohli byť počas ťažkých chvíľ platnou súčasťou intenzivistických tímov. Zdravotné sestry, ktoré vykonávajú didaktickú činnosť na stredných zdravotných školách by mohli rovnako vypomôcť v nemocniciach.

 Personálna stratégia počas tretej vlny žiaľ chýba, uspokojili sme sa s konštatovaním, že nie sú ľudia.  

Sú splnené všetky formálne predpoklady triáže? 

Predpokladom pre vyhlásenie začatia procesu triáže je vyhlásenie a trvanie núdzového stavu a bezprostredne hroziaca alebo už existujúca situácia nedostatku vzácnych zdrojov, ktorá sa ministerstvom posudzuje podľa vopred stanovených kritérií, ktorých súčasťou môže byť napríklad definovaný stav obsadenosti lôžok umožňujúcich poskytovanie intenzívnej starostlivosti a/alebo lôžok umožňujúcich poskytovanie intermediárnej starostlivosti (spravidla na 80-85%).  

Ministerstvo musí zabezpečiť kontinuálne monitorovanie trvania podmienok triáže a vyhlásenie triáže musí ministerstvo uverejní na svojom webe.

K vyhláseniu núdzového stavu síce došlo, ale obsadenosť lôžok vyhradených pre pacientov s ochorením Covid-19 predstavovala k 2. decembru 2021, teda týždeň po vyhlásení triáže, približne  76 - 77 percent.  Zároveň maximálne kapacity, z ktorých sa táto hodnota vypočítava, výraznejšie zaostávajú za disponibilnými kapacitami z druhej vlny.

O začatí triáže sa verejnosť dozvedela prostredníctvom médií. Na webovej stránke ministerstva je takáto informácia vraj zverejnená, ale na menej prístupnom mieste.

Proces triáže zasahuje do základných ľudských práv pacientov, pre niektorých s fatálnymi následkami. Môže byť ospravedlnená iba stavom krajnej núdze a jeho vyhláseniu musí predchádzať maximálna snaha o jeho odvrátenie.

Pokiaľ sa ešte v nemocniciach operujú elektívne výkony, nie sú reprofilizované časti špecializovaných ústavov, nemaximalizuje sa personálna stratégia na oddeleniach intenzívnej medicíny, nie je aktivovaná medzinárodná pomoc, nemôžeme hovoriť o humanitárnej katastrofe, ktorá oprávňuje proces triáže pacientov.  

Podľa súčasného epidemického vývoja a manažmentu pandémie ale k humanitárnej katastrofe neodvratne smerujeme. V nastávajúcom ťažkom období si potrebujeme všetci úprimne vstúpiť do svedomia.

Robíme pre zvládnutie tejto krízy naozaj maximum?