Ústavná zdravotná starostlivosť na Slovensku sa nachádza v nelichotivej situácii. Vysoký investičný deficit, nedostatočná digitalizácia služieb, zlé procesné nastavenia, ako aj chýbajúci zdravotnícky personál vplýva na jej kvalitu a udržateľnosť.
Zároveň nemocničnú sieť poznačila reforma Dzurindovho ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca, ktorá umožnila odčlenenie lukratívnych zložiek ústavnej zdravotnej starostlivosti. Laboratóriá, CT, MRT diagnostika, dialýzy si často v areáli nemocníc vybudovali stabilný zdroj príjmu.
Odčlenili sa aj špecializované onkologické a kardiologické ústavy, ktoré sa začali štedro financovať. Vznikli samostatné fakultné detské nemocnice s vlastným vedením, duplicitnou diagnostikou len pár krokov od nemocníc pre dospelých.
Segment ústavnej zdravotnej starostlivosti sa ďalej rozdelil na menšie regionálne nemocnice v správe prevažne súkromných spoločností a väčšie štátne nemocničné zariadenia.
Kým súkromné nemocnice prešli alebo prechádzajú optimalizáciou procesov – centralizácia nákupov a obstarávania, sieťovanie manažmentu nemocníc a kontrola dodržiavania rozpočtových pravidiel, niekedy aj na úkor pacienta alebo systému ako celku (zbavovaním sa menej lukratívnych oddelení, výkonov alebo pacientov) –, mnohé štátne nemocničné zariadenia ustrnuli v politicko-ekonomickom marazme.
Časté politické výmeny vedenia, nehospodárne vynakladanie finančných zdrojov, obavy o sociálny zmier pri presadzovaní nepopulárnych opatrení a nakoniec aj nekonečný príbeh zadlžovania sú výsledkom zlých systémových nastavení. Optimalizácia siete nemocníc je preto jedným z predpokladov, aby sa ústavná zdravotná starostlivosť začala uberať správnou cestou.
O úspechu reformy rozhodnú detaily
Podľa pôvodného plánu by to mala byť reforma, ktorá zabezpečí nevyhnutnú nemocničnú sieť a určí medicínske služby, na ktoré má pacient nárok v určitej časovej a miestnej dostupnosti, zreorganizuje súčasné nemocničné zariadenia tak, aby sa vyhlo duplicite, a prispeje k zlepšeniu kvality zdravotných výkonov zadefinovaním materiálno-technického a personálneho zabezpečenia.
Zároveň nastaví strategické smerovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku v kontexte očakávaných demografických zmien a prinesie významné investície do nemocničnej infraštruktúry prostredníctvom plánu obnovy.
Časť tejto agendy sa podarilo naplniť. Zadefinovali sa maximálne čakacie lehoty na niektoré výkony, rovnako minimálny počet výkonov viazaný na nemocnicu alebo konkrétneho lekára, personálne normatívy, materiálno-technické zabezpečenie, ako aj indikátory na sledovanie kvality.
Nemocnice sa nakoniec rozdelili podľa povinných úrovní medicínskych služieb na nemocnice prvej úrovne (komunitné), druhej (regionálne), tretej (komplexné), štvrtej (koncové) a piatej úrovne (národná nemocnica).
No o úspechu alebo neúspechu reformy rozhodujú dôležité detaily. Ako sa rozdelia doplnkové programy, či sa reformu podarí implementovať a v akej kvalite. Vyhláška, ktorú zverejnilo ministerstvo zdravotníctva (Vyhláška 316/2022 Z. z. o kategorizácii ústavnej starostlivosti), vyvoláva obavy, aké budú jej vplyvy na systém a pacienta.
Podľa aktuálne navrhovaného rozdelenia nemocníc sú nemocnice tretej až piatej úrovne rozmiestnené naprieč Slovenskom nerovnomerne.
Pokrytie východného Slovenska a juhu územia je slabšie a nepochybne bude musieť dôjsť k odsúhlaseniu širšieho spektra doplnkových programov vyššej úrovne v nemocniciach ako Lučenec, Nové Zámky, Poprad alebo Michalovce.
Keďže doplnkové programy podliehajú schváleniu rezortu zdravotníctva a neskôr kategorizačnej komisii, je predpoklad, že zosilnie politicko-ekonomický vplyv na to, ktorá nemocnica bude môcť vykonávať určitú doplnkovú zdravotnícku službu.
Centralizácia takýchto rozhodnutí môže spôsobiť, že o vykonávaní určitej medicínskej služby nebude rozhodovať kvalita alebo spôsobilosť odborného tímu, ale politické kontakty. A nie je vylúčené, že niektoré nemocnice budú poskytovať len zákonom vyžadovanú starostlivosť a sústredia sa na lukratívne doplnkové programy alebo jednodňovú chirurgiu.
Medicínska nelogickosť v možnostiach výkonov nemocníc
Obavy z dosahov na klinickú prax vyvoláva samotné zadefinovanie medicínskych služieb pre jednotlivé úrovne nemocničných zariadení.
Napríklad brušná chirurgia, ktorá bude vykonávaná v nemocniciach prvej úrovne, bude musieť zabezpečiť povinne iba operácie prietrží, hemoroidov a žlčníka. A to len u dospelých a zdravých pacientov.
Spektrum povinných chirurgických výkonov, ktoré sa môžu vykonávať v nemocniciach druhej úrovne, sa navýši len mierne – výkonmi na slezine, základnými výkonmi na žalúdku, čreve a v brušnej dutine, výkonmi pri vredovej chorobe alebo odstraňovaní zrastov.
„Skutočná“ chirurgia vrátane črevnej chirurgie, chirurgie žalúdka, pečene, onkologických operácií a ďalších sa začína až od úrovne tri. Rovnako jednoduché operácie, ktoré by mohli byť uskutočnené v nemocniciach prvej a druhej úrovne, by pri pacientoch so závažnými ochoreniami mali byť presmerované do nemocníc tretej úrovne. Vysoko komplexné operačné výkony v brušnej chirurgii budú smerované do nemocníc úrovne štyri.
Tabuľka 1: Program brušnej chirurgie, povinnosť medicínskych služieb, časová dostupnosť a minimálny počet medicínskych výkonov podľa Vyhlášky 316/2022 Z. z. o kategorizácii ústavnej starostlivosti
Napriek tomu, že podľa ministerstva „na príprave reformy pracovalo viac ako 400 klinických odborníkov a predchádzali jej dlhé mesiace odborných diskusií so všetkými dotknutými subjektmi vrátane samotných nemocníc“, je obsah vyhlášky, ako základného vykonávacieho predpisu, nesúrodý a v rôznej kvalite.
Napríklad program pre perioperačnú medicínu akoby nezohľadňoval reálnu medicínsku prax.
Vyhláška stanovuje, že intenzívna starostlivosť v nemocniciach druhej úrovne môže byť vykonávaná len pri riziku zlyhania jedného alebo viac životných orgánov. Ak už dôjde k zlyhaniu jedného životne dôležitého orgánu, musí oddelenie intenzívnej medicíny spĺňať úroveň medicínskej služby III. úrovne. A ak dôjde k zlyhaniu dvoch a viacerých životne dôležitých orgánov, takýto pacient už musí byť v intenzívnej starostlivosti štvrtého typu.
V klinickej praxi je takýto postup vysoko neštandardný. Oddelenia intenzívnej medicíny, jednotky intenzívnej starostlivosti, ale aj prebúdzacie izby sa medzi rôznymi úrovňami nemocníc veľmi nelíšia. Samozrejme, môže byť zadefinované, v ktorom type nemocníc sa bude nachádzať vysoko špecializovaná intenzívna starostlivosť (ECMO, MARS a iné), ale k základnému vybaveniu intenzívneho lôžka patrí spôsobilosť postarať sa o pacienta s viacerými zlyhávajúcimi orgánmi.
Alebo chceme všetkých pacientov v septickom šoku s multiorgánovým zlyhávaním prekladať do nemocníc štvrtého typu?
Tabuľka 2: Program pre perioperačnú medicínu zohľadňujúci anestéziu a intenzívnu starostlivosť v jednotlivých úrovniach nemocníc
Obsah vyhlášky sa venuje aj personálnym normatívom. Pre lôžkovú časť pracovísk perioperačnej medicíny nemocníc prvej a druhej úrovne, kde sa podľa definície môžu nachádzať iba pacienti s rizikom zlyhania jedného alebo viacerých orgánov, sa pri obložnosti vyššej ako 50 percent vyžaduje jeden anestéziológ na šesť obsadených lôžok v dennej a osem obsadených lôžok v nočnej zmene. Ďalej jedna sestra špecialistka na dve obsadené lôžka plus sestra, asistent alebo sanitár na šesť obsadených lôžok v dennej a osem lôžok v nočnej zmene.
Pri takýchto požiadavkách by na oddelení, ktoré spĺňa nanajvýš úroveň intermediárnej jednotky, mali byť pri obsadenosti napríklad ôsmich pacientov dvaja lekári, štyri sestry špecialistky a dvaja asistenti, resp. sanitári. Takéto personálne obsadenie na oddelení, ktoré nemôže hospitalizovať ani pacienta s jedným zlyhaným orgánom, je značne nadhodnotené a nehospodárne.
Podobne diskutabilne sú nadimenzované aj iné oddelenia, čo pri súčasnom nedostatku zdravotníckeho personálu a presadenej trestnoprávnej zodpovednosti vedenia za nedodržanie personálneho normatívu môže spôsobiť ďalšiu redukciu dostupnosti lôžok.
Vyhláškou požadované materiálno-technické zabezpečenie niektorých oblastí medicíny, zvlášť pre nemocnice najvyššej úrovne, ale aj nižšie, je exkluzívne (napríklad ventilátor pre low-flow anestéziu xenónom alebo robotická rehabilitácia, ktoré nie sú nevyhnutne potrebné na kvalitnú zdravotnú starostlivosť ani na najvyššej nemocničnej úrovni).
Naopak, pozitívne treba hodnotiť zavedenie indikátorov kvality, hoci v niektorých oblastiach sú vo vyhláške požadované skôr štatistické ukazovatele ako indikátory štrukturálnej, procesnej alebo výsledkovej kvality (napríklad v brušnej chirurgii sa za indikátor kvality považuje podiel pacientov nad 65 rokov alebo priemerná dĺžka hospitalizácie).
Optimalizácia bez optimalizácie?
Ministerstvo zdravotníctva bolo pri príprave vyhlášky veľmi pasívne. Nemalo dostatočný odborný potenciál na to, aby obsahovo zasahovalo a korigovalo niektoré diskutabilné nastavenia. Dokument vytvárali zástupcovia odborných spoločností, ktorí si mohli presadiť zaužívané postupy a osobné preferencie, bez medzinárodného porovnania, evidencie alebo optimalizačného záujmu reformy. Utrpí tým samotný zmysel pripravovaných zmien.
Pri plánovanom rozdelení nemocníc budú nevyhnutné viaceré doplnkové programy, predovšetkým v nemocniciach prvej a druhej úrovne.
Napriek aktuálne proklamovaným záujmom nemocníc o doplnkové programy sa nedá vylúčiť, že v niektorých oblastiach Slovenska bude dostupnosť časti zdravotných služieb závisieť od ochoty nemocníc prevziať vyššiu úroveň medicínskych služieb, pretože sa s tým spájajú aj vyššie náklady na personálne, materiálno-technické zabezpečenie a časovú dostupnosť.
Pre pacienta to môže znamenať častejšie preklady medzi nemocnicami a môže dôjsť ku kontroverziám, kto je za aký medicínsky výkon zodpovedný. Rizikom je aj vyhláškou stanovená časová dostupnosť, ktorú nemusia vedieť nemocnice dodržať. Je otázne, ako sa k tomu postavia poisťovne.
U starých, ťažko chorých pacientov hrozí, že budú posielaní do vyšších centier aj na jednoduché operácie. A nie je doriešené ani to, ako sa bude postupovať v prípade, keď sa počas diagnostickej malej operácie potvrdí závažnejšia diagnóza vyžadujúca väčší operačný zákrok, ktorý podľa vyhlášky nebude môcť daná nemocnica uskutočniť.
Celkový koncept rozdelenia povolených zdravotníckych výkonov na základe príslušnosti k určitej úrovni nemocničného zariadenia nie je šťastným riešením. Lekár špecialista musí na to, aby zložil atestačnú skúšku, vedieť samostatne vykonať úkony priemerného špecialistu vo svojom odbore bez ohľadu na to, v akej nemocnici vykonáva svoju prax.
Napríklad chirurg musí vedieť urobiť bežnú resekciu (odstránenie časti) čreva. Ak bude pracovať v nemocnici druhej úrovne bez chirurgického doplnkového programu, tak aj pri potrebe resekcie a vlastnej spôsobilosti nebude môcť podľa tejto vyhlášky črevo čiastočne odstrániť.
Vyhláška mala preto skôr zadefinovať výkony, ktoré sa nesmú v nemocnici tej-ktorej úrovne vykonávať (napríklad chirurgia pankreasu sa nevykonáva v nemocnici úrovne 1 až 3) a ponechať určitú slobodu ústavným špecialistom na základe ich odbornosti.
Aby sa reforma nepochovala ešte skôr, než sa začne
Zákonný rámec, ktorý umožňuje optimalizovať nemocničnú sieť a modifikovať oblasti medicínskych služieb, ktoré vykonávajú jednotlivé ústavné zdravotnícke zariadenia, je krok správnym smerom. Spôsob, ktorým sa má táto žiaduca zmena dosiahnuť, si však vyžaduje väčšiu regionálnu previazanosť s vyššími územnými celkami a zohľadnenie ich špecifických potrieb so zreteľom na lokálnu ambulantnú, urgentnú a sociálnu starostlivosť.
Štát by mal vedieť zadefinovať čo najefektívnejšiu nemocničnú sieť. Mal by disponovať dostatočnými analýzami na to, aby vedel, či sú potrebné samostatné detské fakultné nemocnice, či je efektívne mať v Bratislave špecializované ústavy samostatne alebo ako súčasť komplexnej nemocnice alebo do ktorých nemocníc má štát prioritne investovať.
Dlhodobá stratégia optimálnej nemocničnej siete predovšetkým v Bratislave a priorizácia investícií naprieč Slovenskom chýba a zámer vlády investovať do „malých“ Rázsoch so 653 lôžkami a presunúť 212 miliónov eur z Plánu obnovy a odolnosti do nemocníc nižšej úrovne to iba podčiarkuje.
Pri implementácii optimalizácie nemocničnej siete sú esenciálne kvalitné vykonávacie predpisy. Napriek nespornej snahe je vyhláška o kategorizácii ústavnej starostlivosti ťažkopádnym riešením s množstvom implementačných nástrah a neoptimálnych nastavení, ktoré môžu zmysel reformy pochovať ešte skôr, ako sa začne. Už teraz by sa malo začať pracovať na jej modifikácii.
Pri doplnkových programoch, komplementárnych nemocniciach a politicko-ekonomických rozhodnutiach totiž hrozí riziko, že z optimalizácie nemocničnej siete ostane optimalizácia výnosov súkromných poskytovateľov.